Světový den TBC: na nová rizika jsme připraveni
Dne 24. března 1882 osmatřicetiletý Robert Koch předstoupil v Berlíně před posluchače, aby jim v jedné z nejdůležitějších přednášek v historii medicíny představil výsledek svého bádání – bacil Mykobacteria tuberculosis. Avšak ani po 130 letech od data, které je každoročně vzpomínáno jako Světový den tuberkulózy, TBC není zahnána do kouta. Naopak si vynucuje zásadní změny dosavadní obranné taktiky.
Některá fakta o nemoci, o níž se říká, že je starší než lidstvo samo, zůstávají neměnná. „Stále platí, že TBC je nemocí chudých, válek, hladomoru, bídy,“ konstatuje doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., primářka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Zde však neměnnost končí. V poslední době se vývoj urychlil, a to hned v několika směrech: „Mění se spektrum útočících mykobakterií, výrazně se mění jejich rezistence vůči lékům, zvyšuje se pravděpodobnost přenosu z rizikových oblastí a riziková etnika se stále výrazněji prolínají s populacemi, kde je TBC již řadu let na ústupu.“ Jak celosvětová incidence, která v současnosti činí 137/100 000 obyvatel, tak prevalence TBC stále klesají. Ovšem vzhledem k faktu, že nejzatíženější jsou lidnaté oblasti (Indie, Čína atd.), kde stále roste počet obyvatel, úbytek se týká statistiky procentuální, avšak nikoli počtu nových případů. Ba co víc: dnes se kromě toho objevují nové hrozby, s nimiž si dosavadní strategie neumí dostatečně poradit. „Nové skutečnosti nás nutí obrannou taktiku zásadně změnit,“ konstatuje doc. Vašáková.
Nově uvažuje i Světová zdravotnická organizace (WHO) a své závěry stylizuje do zcela nových doporučení pro léčbu dospělých, dětí i multirezistentní formy TBC (MDR‑TB). Mění charakteristiky léčených skupin, léčebné režimy i doporučovaná laboratorní vyšetření. Zcela nový doporučený postup byl vytvořen pro léčbu multirezistentní TBC; spočívá v možnosti výběru účinné individualizované léčby. Tyto centrálně koncipované postupy již byly akceptovány i v České republice.
ČR vyslyšela požadavky WHO vyhlášené v roce 1995 a v poslední době změnila systém očkování proti TBC: v roce 2009 zrušila revakcinaci ve dvou a 11 letech věku (vyhláška 65/2009 Sb.) a v roce 2010 pak vyměnila primovakcinaci celoplošnou za primovakcinaci selektivní (vyhláška 299/2010 Sb.). Doc. Vašáková přidává podrobnosti: „Nyní očkujeme rizikové novorozence, tedy novorozence z rodin, v nichž kterýkoli člen domácnosti buď má aktivní TBC, anebo se narodil či aspoň 3 měsíce souvisle pobýval v zemi s výskytem TBC nad 40/100 000 obyvatel. A pak samozřejmě očkujeme děti, které přišly do kontaktu s nemocným TBC. U selektované skupiny však musí být vakcinace časná, neboť postvakcinační imunita je nastolena až za 6 měsíců.“ Indikaci k vakcinaci posuzuje lékař novorozeneckého oddělení, a to na základě anamnestických údajů, které do dotazníku vyplní rodiče dítěte. „Zjištěné informace a případnou indikaci k vakcinaci obdrží dětský praktický lékař, jenž následně dítě odešle k BCG vakcinaci na kalmetizační pracoviště. Tam očkování proběhne zpravidla do 1 měsíce. U dětí očkovaných BCG se základní očkování hexavalentní očkovací látkou provede od započatého 13. týdne po narození dítěte, vždy však až po zhojení postvakcinační reakce,“ upřesňuje doc. Vašáková a podotýká: „Dále lze očkovat i dosud neočkované jedince po předchozím vyšetření MX II, a také neočkované osoby, které hodlají dlouhodobě pobývat v zemi s vysokou incidencí tuberkulózy.“
Česká republika a TBC: Evropanka se vším všudy
„Výskyt TBC u nás má příznivý vývoj, je ale třeba čelit hrozbám plynoucím ze světového kontextu,“ vrací se k tuberkulóze jako globálnímu problému prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy Fakultní nemocnice Olomouc. „Promořenost tuberkulózou dnes činí asi 1,9 miliardy lidí, což je necelá třetina lidstva. Zhruba 9,4 milionu lidí ročně nově onemocní a 1,4 milionu obyvatel planety na TBC ročně zemře. Obecně zhruba dvakrát častěji TBC postihuje muže než ženy. Velkým problémem zůstává TBC u osob HIV pozitivních – v roce 2007 bylo HIV pozitivních téměř 15 % z 1,37 milionu nemocných s TBC.“ Vlastní výskyt zůstává alarmující, přestože zásadní ukazatele podle slov prof. Kolka stále klesají: „Incidence v rozvojových zemích, na něž připadá 95 % celkového výskytu TBC, v posledních letech klesla o 40 %, roční úmrtnost z 1,8 milionu v roce 2005 na 1,4 milionu v roce 2010, přičemž je předpokládán další pokles. Podle kvalifikovaných odhadů WHO z roku 2011, vycházejících z údajů ze 196 zemí světa (99,7 % populace planety), za posledních 20 let klesla prevalence o 50 % a mortalita o 80 procent. K největšímu zlepšení epidemiologické situace přitom došlo v Číně, kde se snížení v posledních dvou dekádách v podstatě kryje s celosvětovými údaji.“ V rozvinutých zemích sice lidé mohou klidně spát, pokud jde o incidenci TBC, avšak vynořují se zde stále nové a nové problémy s ní spojené. „Nyní se velmi obáváme rizika neúměrného optimismu z celosvětových výsledků a podcenění situace tam, kde se z TBC stala již poměrně vzácná nemoc – tedy i u nás. I naši zemi charakterizuje stálý pokles výskytu TBC, ale řešíme podobné problémy jako ostatní země Evropy,“ doplňuje profesor Kolek.
Z necelých 20 000 případů TBC evidovaných v roce 1958 klesla incidence v ČR na celkem 595 případů, tzn. 5,6/100 000 obyvatel, zaznamenaných v roce 2011. Ověřeno bylo 66 %, na cizince připadlo 136 (18,3 %) případů, celkem si TBC u nás vyžádala 22 úmrtí. Ročně onemocní kolem pěti dětí, počty recidiv jsou v ČR nízké (pod 4 %), což svědčí o dobrém systému léčby. Mortalita je v posledních letech velmi nízká – průměrně 0,5/100 000 (kolem 50 nemocných zemřelých na TBC za rok). To vše dokládá, že v ČR je TBC skutečně pod kontrolou.
Příznivá statistika však má i odvrácenou tvář – v ČR se snižuje dostupnost léků, očkovací vakcíny i diagnostických testů. „Příčina je logická. Nízký výskyt nemoci znamená malý zisk pro výrobce i distributory, a tím i jejich malý zájem o dovoz léků a testů do zemí, jako je ČR,“ komentuje to prof. Kolek. Jedním dechem však ujišťuje, že ani za těchto podmínek u nás nelze akceptovat jiné než pouze zaručeně kvalitní výrobky, které propustí Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). A varuje: „K dlouhodobým problémům, jako jsou především správné očkování rizikových skupin, příprava na nárůst rezistentních kmenů, důsledná kontrola cizinců při vyšší migraci z rozvojového světa a kontrola interakce tuberkulózy u osob HIV pozitivních, se přidávají potíže aktuální – zabezpečení dostupnosti základních antituberkulotik a zajištění zásob vakcíny BCG a zásob tuberkulinu coby základního diagnostického testu.“
Transformace péče: od schematismu k individualizaci
Co dobře funguje, mělo by zůstat zachováno. Pro udržení dobré epidemiologické situace v době, kdy si TBC žádá nový přístup, proběhla řada organizačních jednání mezi zástupci ministerstva zdravotnictví, SÚKL a odbornými společnostmi v oblasti pneumologie a infektologie. A jelikož v jednotě bývá síla, společný motiv najít východiska pro řešení možných rizik a jejich předcházení přinesl ovoce i nyní. „Byl vytvořen seznam nenahraditelných antituberkulotik, která by měla být dostupná na našem trhu a zároveň plně hrazená. Lze očekávat, že do budoucna bude potřeba pro většinu z nich vytvořit specifické programy, což však administrativně zatěžuje lékaře, pacienty i pojišťovny,“ konstatuje doc. Vašáková. Prof. Kolek ji s naléhavostí v hlase doplňuje: „Je nezbytné urychlit možnost stanovení ceny a úhrady každého potřebného náhradního generického přípravku antituberkulotika se stanoveným specifickým léčebným programem pro případ přerušení dovozu stávajícího léku. Dále je nutné připravit program schválení jiné BCG vakcíny pro případ výpadku BCG SSI Kodaň a ze stejného důvodu najít možnost náhrady tuberkulinu PPD RT 23 SSI. Tuberkulin, který by měl mít režim esenciálního léčiva, je diagnostickým prostředkem při úvahách o léčbě nebo profylaxi tuberkulózy.“
Lze tedy hovořit o transformaci péče o TBC? „Plným právem. V souvislosti s TBC probíhá transformace péče, při níž bychom měli být připraveni na další změny, které nepochybně přijdou,“ pokračuje doc. Vašáková. „Ukázalo se, že je nutné zajistit dostatečné zásoby BCG vakcíny pro potřeby očkování rizikových skupin dětí, jichž je u nás asi pět procent. A že je stále třeba poučovat veřejnost o vhodnosti očkovat rizikové děti co nejdříve, protože v nejútlejším věku jsou děti k tuberkulóze nejcitlivější. Organizační změny v celoevropském kontextu vedou od schematické setrvačnosti minulých let k individualizované péči o nemocné.“
Aby TBC v ČR zůstala pod kontrolou
K tomu, aby nová strategie byla úspěšná, je nepochybně nutné pečlivě ohlídat každou z možných slabin. Kde je tedy v současné době hledat? „V importu TBC ze zemí s vysokou incidencí TBC, tedy nejčastěji z Ukrajiny, Běloruska, Ruska, Kazachstánu, Moldávie, Vietnamu, Mongolska, další je možnost zavlečení kmenů mykobakterií rezistentních na základní antibiotika. Nejvíce se s nimi potýkají Indie, Čína, Rusko, JAR, Pákistán a Bangladéš a bývají produktem často špatně vedené a předčasně ukončované léčby. Dnes tyto rezistentní kmeny tvoří již nezanedbatelných 4,9 % (511 000) případů TBC, přičemž u pacientů dosud na TBC neléčených se jedná o 3 %, ale v případě recidivy se s rezistentním kmenem potýká již závažných 19,0 % pacientů. Ohniska nákazy TBC, kde by měl probíhat pečlivý screening, představují lidé bez přístřeší, squatteři, osoby sociálně slabé s abusem alkoholu a drog,“ odpovídá doc. Vašáková a ve shodě s prof. Kolkem rovněž zdůrazňuje problém obtížné dostupnosti některých antituberkulotik. „Vyšší incidence TBC se však ukazuje i u pacientů léčených některými tzv. biologickými léky,“ dodává.
Dozor nad TBC je podle odborníků více než stoprocentní. Co vše si pod ním lze u nás představit? Doc. Vašáková přibližuje podrobnosti: „Obnáší chemoprofylaxi u dětí, případně u jedinců s LTBI v některých indikacích, nikoli ovšem v případě rezistentního kmene. Dále provádíme přísnou izolaci nemocných podle zákona č. 258/2000 Sb. a jejich kontrolovanou léčbu antibiotiky, dispenzarizaci osob s rizikem recidivy TBC, navíc platí přísná povinnost každý případ TBC okamžitě hlásit. Zvláštní dohled a léčba jsou pak stanoveny pro MDR‑TB. Speciální Jednotka pro MDR‑TB se v ČR nachází v Thomayerově nemocnici v Praze.“
Souhrnem lze tedy říci, že Česká republika přijímá za svou novou obrannou taktiku zemí s nízkým výskytem TBC. „Měníme formy boje, aplikujeme nové metody diagnostiky, léčby i jiný systém prevence. Účinná kontrola nemoci je organizačně náročnější, pokračování příznivých trendů je ale možné jen při důsledné spolupráci zdravotníků a organizátorů,“ připomíná profesor Kolek. A s důrazem uzavírá: „Péče o TBC rozhodně nesmí polevit!“
Medical Tribune esr
Zdroj: Medical Tribune