Světový den ledvin není formální akcí

MT: Jak vznikla myšlenka Světového dne ledvin, kdo stál u jejího zrodu a kdy jste se k ní přidali vy?

Na počátku všeho stála americká National Kidney Foundation, která existuje již více než pět desítek let a byla vždy prostředníkem mezi lékaři zabývajícími se onemocněními ledvin a organizacemi pacientů těmito chorobami postižených. Už začátkem devadesátých let minulého století si uvědomila potřebu mezinárodní spolupráce a rozšíření podobných aktivit i do dalších zemí a iniciovala proto vznik Mezinárodní federace nadací pro nemoci ledvin (International Federation of Kidney Foundations – IFKF). Ta dnes soustřeďuje nadace z více než dvaceti zemí celého světa, a to včetně naší České nadace pro nemoci ledvin, která vznikla v roce 1998 soustředěním několika menších nadačních aktivit zaměřených na problematiku polycystických ledvin, plazmaferézy apod. Členy IFKF jsme se stali o rok později a již v roce 2002 jsme zorganizovali setkání této federace zde v Praze.

MT: Co je hlavním smyslem a cílem Světového dne ledvin – nejde jen o formální aktivitu?

Opravdu nejde. Výměna informací a zkušeností o způsobech získávání prostředků i jejich využívání ukázala existenci významných geografických a kulturních rozdílů; například v USA spočívá získávání prostředků na individuálních dobrovolnících, zatímco třeba v Nizozemsku existuje významná podpora státu. V USA jsou získané prostředky užívány zejména na organizování odborných akcí, spolupráci s pacientskými informacemi a lobbing, v Singapuru z nich realizují veškerý dialyzační program apod. Brzy se navíc ukázalo, že organizování odborných aktivit a výměna informací a zkušeností mezi jednotlivými národními nadacemi samy o sobě nestačí, protože zůstávají skryty a nedokážou tak zásadně zlepšit situaci. Proto IFKF dospěla k závěru, že je nutno zlepšit znalosti zdravotníků i laické veřejnosti o nemocech ledvin, možnostech jejich včasného zjištění a také prevence a léčby.

MT: Proč ale vlastně chcete o problému, jehož řešení je především ve vašich rukou, povídat milionům lidí?

Protože to, co předpokládáte ve vaší otázce, není pravda – bez lepší spolupráce s organizátory, plátci a poskytovateli zdravotní péče, s politiky a s pacientskou i širší veřejností problém prostě řešitelný není. Je za prvé třeba překonat mylný názor, že jde o onemocnění extrémně vzácná. V současné době trpí chronickým onemocněním ledvin v různých stadiích na světě kolem 10 procent populace, tedy nejméně 500 milionů lidí. Jde tedy o problém srovnatelný například s diabetem, s nímž ostatně choroby ledvin úzce souvisejí. Postižení každého desátého občana lze předpokládat i u nás, přičemž jen asi polovina z nich má filtrační funkci ledvin sníženu významně. Díky hemodialýze žije u nás asi 4 000 lidí, z toho v 8 % jde o dialýzu peritoneální, dalších 3 000 osob má transplantovánu ledvinu; byť tyto dvě metody zajišťují léčbu jen asi 0,1 % populace, náklady na ně představují nejméně 4 % celkových výdajů na zdravotní péči. S rostoucím věkem populace a zvyšujícím se počtem diabetiků počty dialyzovaných pacientů a náklady na jejich léčbu nepochybně dále porostou.

A za druhé je nutné reflektovat skutečnost, že nejméně u poloviny těch, jejichž ledvinné funkce jsou narušeny, o jejich postižení nevíme. Ledviny jsou životně důležitým orgánem, filtrují a vylučují odpadní látky, udržují rovnováhu vnitřního prostředí a vyrábějí řadu hormonů. Vzhledem k obrovské funkční rezervě ledvin však při většině jejich onemocnění začíná mít postižený problémy až ve chvíli, kdy mu fungují jen z 20 procent. I proto se stále ještě značná část pacientů s chronickým onemocněním ledvin bohužel nedožije dialýzy či transplantace, neboť předčasně umírají na komplikace spojené s poruchou renálních funkcí. Chronické onemocnění ledvin se totiž obvykle komplikuje hypertenzí, anémií a především zvýšeným rizikem a závažností nemocí srdce a cév v důsledku akcelerace aterosklerózy. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají oproti lidem s normální funkcí ledvin až desetkrát vyšší riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, tzn. infarkt myokardu, srdeční selhání, cévní mozkovou příhodu a ischemickou chorobu dolních končetin. Souhrnně řečeno, naším cílem musí být kromě péče o osoby s významně poškozenými renálními funkcemi také včasná identifikace a léčba osob v časných fázích poškození ledvin. To by umožnilo snížit riziko vývoje selhání ledvin a předejít jeho komplikacím.

MT: Jak ale chcete ohrožené identifikovat, když se u nich toto poškození v počátečních stadiích nijak neprojevuje?

Časná detekce i diagnóza chronického onemocnění ledvin je snadná – postačí vyšetření albuminurie a stanovení sérového kreatininu, ev. výpočet filtrační funkce ledvin.

MT: Jistě ovšem nepředpokládáte, že by se i tato jednoduchá vyšetření měla provádět v celé populaci?

Samozřejmě nikoli. Screeningová vyšetření by se měla soustředit na nemocné s vysokým rizikem chronického onemocnění ledvin, tzn. na pacienty s diabetem, hypertenzí, obezitou a metabolickým syndromem, na kuřáky, na osoby ve věku nad 50 let, na osoby s rodinnou anamnézou diabetu, hypertenze nebo chronického onemocnění ledvin, na pacienty s anamnézou jakéhokoli onemocnění ledvin apod. U nich je totiž pravděpodobnost onemocnění ledvin dvakrát až čtyřikrát vyšší než u ostatní populace, a proto by u nich každoroční vyšetření moči na albuminurii a stanovení sérového kreatininu se zajištěním následné péče bylo nesporně vysoce efektivní – medicínsky i ekonomicky.

MT: Lze kvantifikovat poměrné zastoupení nemocných s akutním a chronickým selháním ledvin a u chronického onemocnění ledvin zastoupení jednotlivých stadií?

Pokud jde o akutní pacienty, přesná čísla k dispozici nemáme, neboť se dostávají na nejrůznější typy zdravotnických pracovišť mimo nefrologii. Naopak chroničtí pacienti jsou zmapováni relativně dobře. Jak už jsem říkal, osob s transplantovanou ledvinou žije u nás dnes kolem 3 000. V počtu dialyzovaných sice nedosahujeme úrovně USA, ale počet 400 dialyzovaných na milion obyvatel nás řadí k dobrému evropskému standardu. A pak jsou zde ti, kteří zatím do stadia dialyzační či transplantační léčby nedospěli. Podle dat z USA je nějaké postižení ledvin, aniž by byla výrazně snížena jejich funkce, přítomno asi u 5 % populace. Další skupinou jsou lidé s již sníženou funkcí ledvin, od relativně mírných až do závažných forem. Pacienti s mírně sníženou funkcí ledvin jsou poměrně dobře zmapováni, protože byli většinou zařazeni do některých rozsáhlých klinických studií. A konečně existuje malá skupina (přibližně 0,2 %) osob s pokročilým snížením funkce ledvin, avšak z různých důvodů nedialyzovaných. Ti vyžadují mimořádnou pozornost, neboť zde je vhodně zvolenou a vedenou léčbou možno zabránit dialýze nebo její zahájení významně oddálit a dosáhnout výrazného zlepšení kvality života za ekonomicky výhodných podmínek.

MT: Předpokládáme-li na základě amerických epidemiologických dat skutečně až 10 % populace s postižením ledvin, nabízí se otázka – je u nás dost nefrologů, kteří by se o ně dokázali postarat?

Myslím, že specialistů je u nás dnes dostatek. V současné době v České republice funguje 87 dialyzačních a sedm transplantačních center a v každém z nich působí jeden až dva nefrologové. Kromě toho platí, že značnou část péče o nemocné v časných stadiích mohou zajistit všeobecní lékaři a internisté a teprve nemocní v pokročilých stadiích budou odesíláni do péče specialistů.

MT: Kdyby se vám podařilo odhalovat větší počet nemocných v asymptomatickém stadiu, co byste jim mohli doporučit v primární prevenci a co nabídnout v prevenci sekundární?

Obecně platí, že riziko selhání ledvin je nižší u těch osob, které netrpí hypertenzí, hypercholesterolémií ani diabetem, nemají nadbytečná kila a nekouří. Nejvýznamnější opatření ke snížení rizika rozvoje závažného selhání ledvin a jeho komplikací, v čele s kardiovaskulárními, jsou u pacientů s již přítomným chronickým onemocněním ledvin snížení krevního tlaku, glykémie a cholesterolémie, a to na nižší cílové hodnoty než u pacientů bez onemocnění ledvin. Dále je efektivní snížení proteinurie, snížení tělesné váhy a nekuřáctví. Do budoucna lze očekávat i další možnosti intervence. Už dnes například probíhají studie zaměřené na zpomalení progrese cyst u polycystických ledvin, lze také interferovat s progresí některých mechanismů u glomerulonefritid nebo s progresí diabetické nefropatie atd.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2007, strana A16

Zdroj: