Sulodexid – reálná pomoc pro pacienty s CVI a diabetem
Sulodexid (Vessel Due F) patří do rodiny exogenních glykosaminoglykanů a byl uveden na trh už v roce 1982 v Itálii pro pacienty s rizikem vzniku trombózy při vaskulopatii. Dnes se používá především v indikacích diabetická mikroangiopatie, posttrombotický syndrom, klaudikace u ICHDK a vaskulární demence.
Důležitou vlastností sulodexidu je protektivní a reparační působení na endotel, sulodexid je možno podávat perorálně, což přináší výhody zejména pro dlouhodobou léčbu, navíc zde není riziko krvácivých komplikací.
Chronická žilní insuficience není jen estetický problém
Prof. Andreozzi publikoval v roce 2005 výsledky pilotní studie na téma kvality života u pacientů s CVI (Andreozzi GM, Cordova R, Scomparin MA et al. Quality of life in chronic venous insufficiency. Int Angiol 2005;24:272-7). Studie na 104 pacientech klasifikovaných dle CEAP ukázala, že CVI výrazně zhoršuje kvalitu života, zejména po stránce fyzického a sociálního fungování a celkové vitality. V pokročilejších stadiích nastává i zhoršení pychického stavu. Dopad onemocnění na životní styl pacienta je u CVI podobný jako u diabetu a onkologických onemocnění, od určitého stupně je dokonce srovnatelný s kvalitou života u pacientů s chronickým srdečním selháním. Profesor Andreozzi zdůraznil, že CVI je proto nutné chápat nejen jako estetický problém, ale hlavně jako onemocnění. Současně shrnul požadavky na léčbu CVI: účinný lék by měl zvyšovat žilní tonus, zmenšovat stázu krve (otoky), zmenšovat permeabilitu cév a zvyšovat fibrinolýzu. Sulodexid plní všechny čtyři jmenované funkce. Bylo provedeno celkem 20 studií se sulodexidem u 1 120 pacientů s CVI. Léčba sulodexidem vedla k signifikantnímu zlepšení klinické symptomatologie, žilní cirkulace a mikrocirkulace. Významný je efekt sulodexidu na hojení bércových vředů žilního původu.
Léčba CVI je během na dlouhou trať, prof. Andreozzi apeloval na to, aby byla pacientovi “ušita na míru”, a pozitivně tak ovlivňovala jeho adherenci k léčbě. V prvním roce od stanovení diagnózy doporučuje každodenní farmakologickou intervenci a kompresivní terapii, ruku v ruce s motivací pacienta ke změně životního stylu. Po roce kontinuální léčby, když dojde ke stabilizaci CVI, doporučuje během studených měsíců kompresivní terapii, v létě pak, když kulminují příznaky CVI, podporu farmakologickou.
PAOD a sulodexid
MUDr. Roztočil popsal výsledky metaanalýz klinických studií se sulodexidem u pacientů s periferní tepennou okluzí (PAOD): metaanalýza potvrdila prodloužení klaudikační vzdálenosti, pokles koncentrace fibrinogenu, pokles viskozity plazmy a séra, pokles koncentrace triglyceridů a vzestup HDL cholesterolu. Coccheri S et al. (Eur Heart J. 2002;23:1057-65) provedl randomizovanou dvojitě slepou placebem kontrolovanou multicentrickou studii u 286 pacientů trpících klaudikacemi po dobu šesti měsíců, kteří užívali 27 týdnů sulodexid nebo placebo. Studie prokázala, že sulodexid zdvojnásobuje klaudikační vzdálenost.
Použití v léčbě diabetické mikroangiopatie
Dnes máme k dispozici již mnoho důkazů svědčících pro existenci kauzálních vztahů mezi hyperglykémií a mikroangiopatií a potenciálních vztahů mezi délkou trvání diabetu a výskytem diabetické mikroangiopatie. Patofyziologie diabetické mikroangiopatie je vysvětlována dvěma způsoby. Parvingova hemodynamická hypotéza říká, že zvýšení kapilárního tlaku vede ke zvýšení množství extravaskulární proteinové matrix, což má za následek ztluštění bazální kapilární membrány. Spiro vidí příčiny v biochemické přestavbě bazální membrány. Důsledkem rozsáhlého a maligního poškození cév a změn v permeabilitě je albuminurie. Dostáváme se tak k problematice diabetické nefropatie, která postihuje 20 až 40 % pacientů v období 15 až 20 let od stanovení diagnózy diabetu. Přežívání těchto pacientů na hemodialýze je významně kratší než u nediabetiků. Časná fáze neuropatie je charakterizována albuminurií v množství 20 až 200 µg/min. Tato progreduje v makroalbuminurii přecházející v trvalou proteinurii. Po pěti až deseti letech tohoto stavu nastává konečné stadium renálního selhání.
Současná terapie diabetické nefropatie si klade za cíl maximální snížení albuminurie, udržování normoglykémie a normálního krevního tlaku. Novou naději v cestě za těmito cíli představuje sulodexid.
DiNAS Study – Diabetic Nephropathy and Albuminuria Sulodexide Study (Gambaro et al. J.Am.Soc.Nephrol. 2002;13:1615-1625) byla randomizovaná dvojitě slepá placebem kontrolovaná multicentrická studie, která porovnávala účinek perorálních dávek 50, 100 a 200 mg sulodexidu na albuminurii u DM 1. a 2. typu s mikro- i makroalbuminurií. Léčba trvala čtyři měsíce, následovalo čtyřměsíční sledování. Nejvyšší dávka sulodexidu (200 mg) snížila po čtyřech měsících léčby mikroalbuminurii o 40 %, makroalbuminurii o 45 %, po dalších čtyřech měsících přetrvávalo snížení o 31 %, resp. o 29 procent. Efekt byl srovnatelný u DM 1. i 2. typu a léčba měla minimální nežádoucí účinky. Tato redukce je považována za významnou, účinek byl přídatný k účinkům inhibitorů ACE a sartanů.
Sulodexidové studie v USA
V pilotní randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studii bylo léčeno 149 pacientů s diabetickou mikroalbuminurií. Všichni pacienti užívali maximální dávky inhibitorů ACE nebo sartanů a randomizovaně užívali 200 a 400 mg sulodexidu nebo placebo po dobu šesti měsíců, dále dva měsíce probíhalo sledování poměru albumin/kreatinin:
200 mg placebo
2. měsíc -21 % -4 %
4. měsíc -18,2 % +7,5 %
6. měsíc -15,4 % +12,5 %
8. měsíc -10,5 % +18,5 %
Pozornost angiologů a diabetologů se nyní upírá na dvě americké studie na více než tisíci pacientech s diabetickou nefropatií, které by měly, jak uvedl MUDr. Roztočil, zásadně změnit hodnocení účinnosti sulodexidu. Výsledky jedné z nich (Lambers Heerspink HJ et al.) budou známy již tento měsíc. Heerspinkovy studie jsou multicentrické dvojitě slepé randomizované a kontrolované placebem. Cílem je prokázání nefroprotektivního potenciálu sulodexidu. Studie The Sulodexide Microalbuminuria Trial se účastní 1 000 pacientů s DM 2. typu, hypertenzí a mikroalbuminurií, podávání sulodexidu trvalo 26 týdnů. The Sulodexide Overt Nephropathy Trial sleduje 2 240 pacientů s DM 2. typu, hypertenzí a proteinurií ≥ 900 mg/24 hod. První výstupy The Sulodexide Microalbuminuria Trial ukazují obrat hodnot směrem k normoalbuminurii a snížení poměru albuminurie/kreatinin (UACR) o 25 až 50 procent.
Z analýzy ukončených studií vyplývá, jak jsme psali již v MT 14/2007, že sulodexid by měl být podáván diabetikům s albuminurií nad 100 µg/min, kteří odpovídají na léčbu jejím poklesem, a jako komplementární léčba diabetiků léčených inhibitory ACE s přetrvávající vyšší mikro- nebo makroalbuminurií, u diabetiků netolerujících inhibitory ACE a všude tam, kde je třeba kardioprotekce a nefroprotekce.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2008, strana A10
Zdroj: