SÚKL upozorňuje na rizika nežádoucích účinků léků

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) zveřejnil 17. dubna na svých webových stránkách nové číslo informačního zpravodaje Nežádoucí účinky léčiv 2/2012. Uvádí v něm souhrn nežádoucích účinků léčivých přípravků a vakcín hlášených v roce 2011, zaměřuje se také na připomenutí zásad bezpečného používání dabigatranu (Pradaxa) a připomíná nejrizikovější látky z hlediska vzniku Stevensova‑Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. Dále informuje o nových kontraindikacích podání stroncium ranelátu (Protelos), o riziku vzniku kostních fraktur po podání inhibitorů protonové pumpy či nebezpečí vzniku osteopenie, osteoporózy, popř. až fraktur při dlouhodobém podání antiepileptik.

V roce 2011 bylo SÚKL zasláno celkem 2 387 hlášení o nežádoucích účincích, z nich 1 542 zaslali zdravotničtí pracovníci a 845 držitelé rozhodnutí o registraci. Z 2 387 zpracovaných hlášení bylo 1 745 závažných a 614 nezávažných případů nežádoucích účinků. Z celkového počtu hlášení nežádoucích účinků souviselo 817 s podáním vakcíny a z nich bylo 391 hlášení po BCG vakcinaci.

Systém spontánního hlášení je jedinečným zdrojem informací o používání léčivých přípravků v klinické praxi, má však své limitace, přičemž nejvýznamnější z nich podhlásivost. Při přenesení údajů o výskytu nežádoucích účinků v epidemiologických studiích na počet lékařů v České republice vychází, že u nás hlásí přibližně jen 1 % z lékařů, přičemž ve skutečnosti se každý lékař za rok setká s několika nežádoucími účinky.

V hlášeních, která SÚKL dostává z území ČR, je možné každoročně sledovat obdobné trendy. Třetinu až polovinu hlášení tvoří hlášení po vakcinaci a z těchto hlášení velkou část tvoří hlášení po podání BCG. BCG vakcína již není podávána plošně, z čehož plyne očekávání, že hlášení nežádoucích účinků po jejím podání bude ubývat. Hlášení po podání jiných léčivých přípravků než vakcín se nejčastěji objevují izolovaně, po jednom případu na každý léčivý přípravek. Mezi účinné látky, které se v loňském roce nejčastěji objevovaly v hlášení nežádoucích účinků, patří antiinfektiva (amoxicilin s či bez kyseliny klavulanové, kotrimoxazol, klaritromycin), kontraceptiva, kontrastní látky, statiny, nesteroidní antirevmatika či inhibitory ACE.

Při analýze hlášených nežádoucích účinků z České republiky za rok 2011 nebyl zjištěn žádný významný nový signál o lékové bezpečnosti. Česká farmakovigilance je tak odkázána na údaje z celé Evropy, kdy z obrovského počtu hlášení nežádoucích účinků v celoevropské databázi Eudravigilance je možný záchyt nových neočekávaných nežádoucích účinků nebo zjištění vyšší frekvence výskytu známých nežádoucích účinků. Tyto údaje jsou hodnoceny na úrovni Evropské lékové agentury (EMA), přičemž závěry tohoto hodnocení jsou v ČR dostupné prostřednictvím sdělení SÚKL anebo prostřednictvím sdělení držitelů rozhodnutí o registraci dotčených přípravků (Podrobný výčet jednotlivých nežádoucích účinků po podání léčivých přípravků či vakcín přinášejí samostatné články informačního zpravodaje Nežádoucí účinky léčiv 2/2012 na stránkách SÚKL).

Nezapomínat na riziko krvácení po podání dabigatranu

Informační zpravodaj SÚKL upozorňuje mj. na komplikace vzniklé po podání dabigatranu (Pradaxa). Od začátku roku 2012 bylo SÚKL nahlášeno sedm podezření na závažné nežádoucí účinky spojené s užíváním tohoto léčivého přípravku, v pěti případech se jednalo o krvácivé komplikace (dva případy byly fatální), v jednom případě šlo o selhání účinnosti a v jednom případě o bolest v epigastriu. Celkem bylo od uvedení přípravku na trh v České republice (tedy od září 2008) nahlášeno 12 případů nežádoucích účinků v souvislosti s léčbou dabigatranem, o krvácivé komplikace se jednalo v osmi případech, ve čtyřech z nich došlo k úmrtí. Celosvětově bylo od uvedení přípravku na trh nahlášeno již více než 250 smrtelných krvácivých komplikací v průběhu této léčby. V řadě případů k těmto závažným nežádoucím účinkům přispěl fakt, že dabigatran nebyl používán v souladu s doporučeními uvedenými v SPC. SÚKL poukazuje na skutečnost, že v pěti ze sedmi letošních případů se jednalo o použití dabigatranu v indikaci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Uvedení dabigatranu v dávce 110 a 150 mg v této indikaci na trh v ČR (v září 2011) bylo doprovázeno značným očekáváním. SÚKL v této souvislosti připomíná, že vedle přínosů má každý léčivý přípravek také svá rizika, která nelze opomíjet, i když se jim často nevěnuje taková pozornost jako očekávaným benefitům. Proto je nutno k novým lékům přistupovat s opatrností o to větší, že jejich používání ještě není dostatečně zažito.

Nové kontraindikace podání stroncium ranelátu

Nejnovější informační zpravodaj SÚKL Nežádoucí účinky léčiv 2/2012 se také věnuje novým kontraindikacím a výskytu závažných kožních reakcí při léčbě stroncium ranelátem (léčivý přípravek Protelos). Stroncium ranelát se podle nového přehodnocení EMA nesmí předepisovat pacientům se současnou nebo anamnestickou venózní tromboembolií (VTE) a pacientům dočasně nebo trvale imobilizovaným. Zvýšené riziko je také u starších pacientů. Nově bylo popsáno možné riziko rozvoje DRESS (léková vyrážka s eosinofilií a systémovými příznaky), Stevensova‑Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN). Přípravky s obsahem stroncium ranelátu jsou určeny k léčbě osteoporózy u žen po menopauze ke snížení rizika zlomenin kyčlí a páteře. Nově zavedené kontraindikace vyplývají z přehodnocení, které bylo zahájeno v souvislosti s publikací francouzské studie (Ranélate de strontium [Protelos]: effets indésirables rapportés en France; Presse Med 2011;40[10]:e453–e462). Ve studii bylo popsáno 199 případů závažných nežádoucích účinků souvisejících s užíváním stroncium ranelátu za období od ledna 2006 do března 2009. Zhruba polovinu těchto případů tvořily případy venózního tromboembolismu (VTE) a asi jednu čtvrtinu kožní reakce. Riziko VTE bylo zjištěno již v klinických hodnoceních a údaje z poregistračního sledování jej potvrdily. Z doporučení SÚKL pro lékaře vyplývá, že nesmějí předepisovat léčivé přípravky s obsahem stroncium ranelátu pacientům, kteří mají v současnosti nebo v anamnéze VTE, a pacientům dočasně nebo trvale imobilizovaným. U nemocných, kteří již přípravky užívají, je doporučeno zvážit další pokračování v léčbě. Lékaři by měli pacientům také poskytnout základní informace o možných příznacích závažných kožních reakcí (DRESS, SJS, TEN) a u nemocných, u nichž se objeví, musejí okamžitě ukončit léčbu přípravkem Protelos s tím, že jeho podání u nich již nikdy nesmí být opakováno. Lékaři by také měli přehodnotit pokračování v léčbě přípravkem Protelos u pacientů starších 80 let a pacientů s rizikem VTE.

Pozor na fraktury kostí u inhibitorů protonové pumpy

Evropská léková agentura ukončila nedávno hodnocení velmi vzácného rizika dlouhodobé léčby inhibitory protonové pumpy – rizika kostních fraktur. I když mají inhibitory protonové pumpy všeobecně dobrý bezpečnostní profil, riziko kostních fraktur po jejich podání bylo popsáno v mnoha epidemiologických studiích a jejich metaanalýzách. Nejvyšší riziko se týká fraktur páteře a fraktur pánve. Riziko se zvyšuje s délkou léčby (delší než 1 rok) a s velikostí dávek. I když je zjištěné zvýšení rizika kostních fraktur jen mírné, je třeba na ně pamatovat u pacientů dlouhodobě užívajících inhibitory protonové pumpy. Pacienti s rizikem osteoporózy by měli být adekvátně léčeni a měli by mít zajištěn dostatečný příjem vitaminu D a kalcia. Informace o riziku kostních fraktur bude přidána do SPC přípravků s obsahem esomeprazolu, lansoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu a rabeprazolu.

S poklesem minerální kostní denzity, který může vést až k osteopenii, osteoporóze a frakturám, může být spojeno také dlouhodobé užívání karbamazepinu, fenobarbitalu, fenytoinu, primidonu, oxkarbazepinu, lamotriginu a natrium‑valproátu. Souvislost mezi osteomalacií a užíváním některých antiepileptik je dobře známa. Avšak spojitost mezi antiepileptiky a kostními poruchami, jako je pokles minerální kostní denzity, osteopenie a osteoporóza, vedoucími k frakturám, nebyla jasná. Proto byla přezkoumána celá skupina antiepileptik. Přezkoumání se týkalo publikovaných studií na zvířatech, publikovaných epidemiologických dat, článků v literatuře a spontánních hlášení z Evropské unie. Výsledkem je zjištění, že v mnoha publikovaných studiích byla prokázána spojitost mezi kostními poruchami a některými antiepileptiky, konkrétně se to týkalo karbamazepinu, fenobarbitalu, fenytoinu, primidonu, oxkarbazepinu, lamotriginu či natrium‑valproátu.

Riziko fotosenzitivity u topického ketoprofenu

S příchodem jara a zvýšeného slunečního svitu je vhodné připomenout možné riziko fotosenzitivity ketoprofenu při topické (kožní) léčbě. O přehodnocení EMA jsme informovali v MT 20/2010 a upozorňuje na ně také SÚKL ve svém informačním zpravodaji. V České republice byl od 1. 5. 2011 na podkladě přehodnocení EMA změněn způsob výdeje všech přípravků s obsahem ketoprofenu k topické léčbě. Výdej dříve volně prodejných přípravků je nadále vázán pouze na lékařský předpis. Při výdeji přípravků s ketoprofenem k topické léčbě v lékárně má také lékárník informovat pacienty o riziku fotosenzitivity a vydat jim Kartičku pacienta, která obsahuje pokyny, jak fotosenzibilizaci předcházet. Toto opatření se týká přípravků Fastum gel, Keplat, Ketonal 5% krém, Prontoflex 10%. Vzhledem k plánovanému dalšímu celoevropskému přehodnocení rizika fotosenzitivity ketoprofenu SÚKL žádá o nahlášení všech podezření na fotosenzitivitu po léčbě lokálním ketoprofenem, včetně nezávažných reakcí.

SÚKL dále upozorňuje na možnost vzniku vzácně se vyskytujících, život ohrožujících kožních reakcí – Stevensův‑Johnsonův syndrom a toxickou epidermální nekrolýzu v souvislosti s podáním některých léčivých přípravků. Podle údajů evropského registru závažných kožních nežádoucích reakcí (RegiSCAR) byly jako nejrizikovější v tomto ohledu identifikovány následující léčivé přípravky: alopurinol, antiepileptika karbamazepin, lamotrigin, fenobarbital a fenytoin, analgetika meloxikam, piroxikam a tenoxikam, antivirotikum nevirapin a sulfonamidová léčiva sulfasalazin, sulfamethoxazol, sulfadiazin, sulfafurazol a sulfadoxin. Prvními příznaky Stevensova‑Johnsonova syndromu nebo toxické epidermální nekrolýzy mohou být terčovité skvrny či kruhovité fleky na kůži často s puchýřkem ve středu nebo i chřipce podobné příznaky. Při podezření na rozvoj SJS/TEN je nutné ukončit podávání podezřelého přípravku.

Medical Tribune     ton

Zdroj: Medical Tribune