Sublinguální imunoterapie – v tabletách, či kapkové formě?
V roce 2011 uplynulo 100 let od doby, kdy byla popsána léčebná metoda, již dnes nazýváme specifickou alergenovou imunoterapií (SLIT). Dne 10. června 2011 byl v časopisu Lancet publikován klíčový článek s názvem Prophylactic Inoculation against Hay Fever. Autorem byl anglický lékař dr. Leonard Noon, jenž pacientům s alergickou rýmou s vazbou na pyly trav podával podkožně injekce s extrakty travních pylů. Noon předpokládal, že aplikací malých dávek „pylového toxinu“ lze u pacientů s projevy alergické rýmy dosáhnout „stavu imunity“. V naší zemi je SLIT již od 30. let 20. století spojena se jménem MUDr. Josefa Lišky, který u nás jako první prováděl kožní testy s alergeny a zasloužil se o výrobu alergenových extraktů.
V současné době aplikace terapeutických alergenů není empirickým postupem. Podstatou imunoterapie je subkutánní či sublinguální aplikace terapeutického alergenu, který je důvodem pacientových obtíží. Dnes již víme a je dokladováno, že specifická alergenová imunoterapie je svým účinkem schopna tlumit proces alergizace pacienta s postupným navozením imunologické tolerance vůči příčinnému „přírodnímu“ alergenu. Ač léčebně zasahujeme do konkrétních diagnóz, SLIT ovlivňuje alergii v jejím imunopatologickém základu, a tím následně její orgánové projevy. SLIT navozuje dlouhodobou remisi onemocnění.
Za vedení léčby zodpovídá výhradně alergolog. Terapie je vhodná pouze pro pacienty s imunitní odpovědí zprostředkovanou IgE protilátkami. Dle podrobné anamnézy, dle pozitivních kožních testů a/nebo dle vyšetření specifických IgE protilátek zhodnotí lékař vhodnost užití léčby. Alergenová imunoterapie je doporučována pouze pacientům, u nichž je prokázána příčinná souvislost mezi expozicí konkrétnímu alergenu a vznikem alergických obtíží. Imunoterapie je indikována především při projevech alergické rhinokonjunktivitidy, intermitentního a lehkého persistujícího průduškového astmatu po kontaktu s příslušným aeroalergenem. Vitální indikací alergenové imunoterapie je anafylaxe na jed blanokřídlého hmyzu.
Významným faktorem určujícím spolupráci pacienta je cesta aplikace terapeutických alergenů. Pro řadu alergiků je vhodná aplikační cesta sublinguální. Světová alergologická organizace (WAO) publikovala v roce 2009 významný dokument o sublinguální alergenové imunoterapii, v němž byla doložena její účinnost, bezpečnost a zejména efekt srovnatelný s léčbou injekční. Cesty k dosažení imunomodulačního účinku se pravděpodobně liší u subkutánního a sublinguálního podání alergenu. Sublinguální sliznice je nejlépe prostupnou v rámci celé dutiny ústní a je dobře drénována regionálními lymfatickými uzlinami. Slizniční Langerhansovy dendritické buňky plní úlohu antigen prezentujících buněk a jsou schopny migrace do spádových lymfatických uzlin. K dosažení plného efektu sublinguální forma aplikace vyžaduje řádově několikanásobně vyšší dávky alergenu, teprve za těchto podmínek se sublinguální SLIT jeví jako vhodná alternativa subkutánní alergenové imunoterapie.
Poslední variantou SLIT po sublinguálních alergenech ve formě kapek jsou tablety se standardizovaným obsahem alergenu. Kapková forma alergenu může být zatížena sníženou mírou spolupráce pacienta a řadou nepřesností při aplikaci dle protokolu. Užití sublinguální alergenové imunoterapie ve formě tablet s přesně určeným obsahem standardizovaného alergenu je mezníkem v rozšíření této léčby. Výhody sublinguální tabletové formy imunoterapie jsou pro pacienta zřetelné – ve srovnání s léčbou subkutánní nevyžaduje tato forma pravidelné návštěvy lékaře k injekční aplikaci. Je vítaná u dětské populace, kde obavy z pravidelných injekcí mohou omezit rozhodování o této léčbě. Předností nové lékové formy je rychlé dosažení kumulativní dávky alergenu.
Alergenová imunoterapie mění imunitní reaktivitu
První alergenovou tabletou v České republice určenou pro alergiky s vazbou na pyl trav je přípravek Oralair (výrobce Stallergenes), který byl poprvé uveden na trh v listopadu 2010. Sublinguální tableta Oralairu obsahuje směs alergenových extraktů z pěti druhů trav: bojínek luční, jílek vytrvalý, lipnice luční, srha laločnatá, tomka vonná. Od února 2011 byla v České republice uvedena do klinické praxe tabletová forma SLIT Grazax 75 000 SQ‑T (ALK‑Abelló A/S, Hoersholm, Dánsko).
Jedná se o lyofilizát standardizovaného alergenového extraktu z pylu bojínku lučního (hlavní alergen Phl p5). Jak terapie Oralairem, tak léčba Grazaxem je indikována u dětí starších 5 let, dospívajících a dospělých s klinicky významnými příznaky alergické rhinokonjuktivitidy způsobené pyly trav.
Alergická vazba by měla být potvrzena pozitivními kožními prick testy a popřípadě pozitivitou specifických IgE protilátek proti pylům trav. Alergické onemocnění je výsledkem interakce individuální genetické dispozice a faktorů prostředí, včetně opakovaného kontaktu s alergeny. Alergenová imunoterapie není léčbou symptomatickou, jedná se o léčbu měnící imunitní reaktivitu vůči spouštěcímu alergenu. Zajímají nás proto spíše dlouhodobé horizonty v osudu alergika než okamžitá úleva od příznaků. Jak z hlediska pacienta, tak z hlediska lékaře je stále kladena otázka, jak dlouho nastavené imunomodulační změny přetrvávají. Tento problém je v současné době řešen v multicentrických, dlouhodobých studiích. Přípravek Oralair byl podáván 4 měsíce před sezónou trav a následně v průběhu pylového období po dobu 3 let, nemocní byli sledováni následující dva roky. Studie probíhala ve 45 centrech v 10 zemích světa včetně České republiky. Významným zjištěním byla prohlubující se účinnost alergenové imunoterapie. V prvním roce léčby se symptomové skóre lišilo od placebové skupiny o 27 %, ve druhém roce o 43 %, a třetím roce dokonce o 48 procent. Studie pokračovala následující dva roky bez léčby se sledováním přetrvávajícího účinku. Na kongresu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie v roce 2011 v Istanbulu byl dokladován klinický efekt první rok po ukončení léčby v pylové sezóně 2010, kdy nadále přetrvávalo signifikantní snížení symptomů.
Již bylo uvedeno, že imunomodulační efekt alergenové imunoterapie je jedním z hlavních cílů tohoto terapeutického postupu a zřetelně ho tím odlišuje od farmakologické léčby. Další dlouhodobá studie, která dokladuje přetrvavající efekt tabletové formy SLIT, byla provedena s tabletami Grazaxu. Po ukončení tříleté tabletové formy SLIT přetrvala signifikantní redukce příznaků rhinokonjunktivitidy se snížením medikace v prvním roce a druhém roce bez aktivní léčby i při vrcholu pylového období. Grazaxu byl tak přiznán imunomodulující účinek dokladovaný klinickými studiemi na základě medicíny založené na důkazech.
SLIT není pouhá alternativa
V současné době přibývá stále více důkazů o jednoznačné účinnosti SLIT. Diskutována je stále otázka, zda užití SLIT je vhodné v léčbě alergického astmatu. V rozsáhlých analýzách bylo dokladováno, že alergenová imunoterapie snižuje příznaky astmatu, spotřebu farmakoterapie a snižuje bronchiální nespecifickou reaktivitu. Účinek na plicní funkce nebyl dokladován. Výše uvedené slibné a pozitivní výsledky byly dokladovány u „kapkové formy“ sublinguálního alergenu.
Je stále s podivem, že přes uvedená fakta a studie zpracované na základě medicíny založené na důkazech mezinárodní dokument GINA (Global Initiative for Asthma) a jeho poslední revize z roku 2011 stále uvádějí, že „specifická imunoterapie by se měla zvažovat až poté, co přísná opatření z hlediska úpravy okolního prostředí a farmakologická intervence, včetně podávání inhalačních kortikosteroidů, nestačí udržet astma pacienta pod kontrolou.“ Konfrontační srovnání účinku alergenové imunoterapie a inhalačních kortikosteoroidů je vzhledem k odlišnému terapeutickému mechanismu působení zavádějící. Správně indikovaný astmatik (zejména v úvodu své choroby) může profitovat z léčby souběžné. Nejedná se tedy o alternativu, ale o součást komplexní terapie alergických chorob.
Proto každá studie, která by podpořila další užití SLIT ve správné indikaci bronchiálního astmatu, je přínosem. Interpretace těchto studií je však nelehká, zejména v tak variabilním terénu, jakým bronchiální astma bezpochyby je. Studie s užitím Staloralu 300 IR (výrobce Stallergenes) s obsahem roztočů podávaného pod dobu jednoho roku pacientům s persistujícím astmatem řešila otázku kontroly nad astmatem ve skupině imunizovaných vůči pacientům léčeným pouze inhalačními kortikoisteroidy. Jednalo se o studii multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, kontrolovanou placebem. Udržovací dávka Staloralu byla deset kapek denně. Při analýze astmatiků se středně těžkým bronchiálním astmatem byla při léčbě Staloralem signifikantně více dosažena dobrá nebo úplná kontrola nad astmatem, což zároveň umožnilo statisticky významně snížit dávky inhalačních kortikosteroidů.
Studie s tabletovou formou alergenové imunoterapie ve vztahu k astmatu jsou očekávány. Zatím však máme k dispozici tabletovou léčbu pouze pro alergiky s vazbou na pyly trav, další studie s tabletami s obsahem jarních pylů či roztočů probíhají. Alergici s vazbou na jiné alergenové skupiny jsou vhodní k užití „kapkové“ sublinguální formy či k subkutánní imunoterapii.
Zdroj: Medical Tribune