Stupňovitá diagnostika trombózy v žilách pánve a dolních končetin

SOUHRN

U pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu rozhoduje o diagnostickém postupu stratifikace rizika na podkladě klinické pravděpodobnosti onemocnění (např. pomocí Wellsova skóre). Ke spolehlivému vyloučení trombózy hlubokých žil dolních končetin postačuje nízká klinická pravděpodobnost a negativní výsledek vyšetření D-dimerů. Ve všech ostatních případech musí být provedeno zobrazovací vyšetření. Při prvním vyšetření zobrazovací metodou by měla mít přednost kompletní kompresní sonografie před postupem omezeným na proximální žíly, protože v případě negativního výsledku je možno upustit od kontrolních vyšetření. CT a MR venografie se nedoporučují pro iniciální diagnostiku hluboké žilní trombózy dolních končetin, obě metody však mají pevné místo při vyšetřování břišních a pánevních žil. Diagnóza trombofilie pomáhá při terapeutickém rozhodování jen v ojedinělých případech. Aktuální směrnice doporučují provádět vyšetření na trombofilie pouze při pozitivní rodinné anamnéze (dva nebo více příbuzných prvního stupně) nebo při dostatečně podloženém podezření na antifosfolipidový syndrom. Pro spolehlivou diagnózu recidivující trombózy je nutno mít k dispozici starší nález, v němž je uveden stav žíly při nebo po ukončení léčby první trombózy. Pouze tak lze posoudit výrazné zvětšení trombu jako kritérium recidivy. Vyšetření D-dimerů není v těhotenství zpravidla přínosné; první místo v diagnostice trombóz u těhotných žen zaujímají ultrasonografické metody.

RESÜMEE

Die primäre Risikostratifizierung auf Grundlage der klinischen Wahrscheinlichkeit (z. B. Wells-Score) entscheidet über das weitere diagnostische Vorgehen. Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit und negative D-Dimere sind ausreichend, um eine Thrombose der unteren Extremitäten sicher auszuschließen. In allen anderen Fällen muss eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Die komplette Kompressionssonografie ist als primäre Bildgebung sicher und einer nur auf die proximalen Venen beschränkten Untersuchung vorzuziehen, da bei kompletter Kompressionssonografie und negativem Ultraschallbefund auf eine Wiederholungsuntersuchung verzichtet werden kann. Die aktuelle Datenlage reicht nicht aus, um CT- oder MR-Venografie als primäre bildgebende Verfahren für die TVT-Diagnostik der unteren Extremitäten zu empfehlen. Ihren Stellenwert haben sie jedoch in der Beurteilung von Abdominal- und Beckenvenen. Die Kenntnis einer Thrombophilie ist selten therapieentscheidend. In aktuellen Leitlinien wird eine Thrombophilie-Abklärung lediglich bei positiver Familienanamnese (≥ 2 erstgradige Verwandte betroffen) oder bei begründetem Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom empfohlen. Für die häufige Fragestellung, ob eine Rezidivthrombose vorliegt, muss die Erhebung eines möglichst genauen Venenstatus, bei oder nach Beendigung der Therapie für die Erstthrombose, gefordert werden. Nur so ist es möglich, eine deutliche Zunahme der Restthrombuslast als Kriterium für ein Thromboserezidiv zu verwerten. Die D-Dimere sind bei Schwangeren in der Regel nicht verwertbar. Daher steht in der Schwangerschaft die Sonografie als diagnostisches Verfahren an erster Stelle.

KOMENTÁŘ

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK, Praha

Článek německých autorů shrnuje principy diagnostiky žilní trombózy, opírající se o tři pilíře: stanovení klinické pravděpodobnosti přítomnosti choroby, vyšetření D-dimerů a zobrazení žilního systému.

Co se týká příznaků flebotrombózy, již dávno lékaři vědí, že plně klinicky vyjádřenou trombózu (zejména ileofemorální) lze poznat snadno; naopak u femoropopliteální lokalizace nemusí být klinický obraz plně vyjádřen a bércové trombózy mají projevy chudé nebo mohou dokonce zcela chybět. Proto lze shrnout, že typický klinický obraz žilní trombózy končetiny – výrazný otok (případně zvýšení konzistence svalové masy), změnu barvy (nebo prominence podkožních vén) a palpační bolestivost – vídáme zejména u proximálních trombóz (iliko -femoro-popliteálních). Bolest lýtka navozená dorzální flexí končetiny, případně samotnou palpační bolestivost lýtka, jak kdysi jako znak žilní trombózy popsal John Homans (americký chirurg, 1877–1954), je nejméně specifickým příznakem trombózy a o tzv. pozitivitu Homansova znamení se opírají již pouze lékaři, kteří nesledují vývoj nových poznatků v diagnostice flebotrombózy.

Užívání skórovacích systémů pro stanovení pravděpodobnosti existence hluboké žilní trombózy u daného nemocného je oblastí, která je studována a zpřesňována mnohými světovými odborníky (H. Bounameaux, P. S. Wells), nicméně využití těchto systémů je v praxi stále malé.

Proč není Wellsovo skóre v praxi příliš využíváno? Podíváme-li se na jednotlivé body skórovacího schématu, vidíme, že u většiny stavů, kdy bychom chtěli se skórovacím systémem pracovat, dosáhneme lehce jednoho a spíše více bodů: jedním bodem je oceněno aktivní nádorové onemocnění, imobilizace/paréza končetiny, více než třídenní celková imobilizace nebo velký chirurgický výkon v posledních 12 týdnech, otok celé končetiny, jednostranný otok bérce (+ 3 cm v lýtku proti druhé končetině), změny povrchového žilního systému (myšleno jako jednostranně zvýrazněná kresba) a také pozitivní anamnéza dřívější hluboké žilní trombózy má hodnotu jednoho bodu. Jeden příznak je zvláštní – v originální verzi jde o „pitting edema“, v německy psaném článku o „phleboedem“ – opět vlastně tedy jedním bodem ceníme to, co již bylo výše uvedeno, tedy jednostranný otok, možná jen pretibiální prosáknutí. Jakmile jsou přítomny dva znaky z těchto výše jmenovaných, je klinická pravděpodobnost žilní trombózy vysoká a musíme se její diagnostikou naléhavě zabývat. Zajímavé je, že je možno ze součtu bodů za pozitivní znaky i dva odečíst, pokud je vysoká pravděpodobnost jiné diagnózy (viz tab. 1 v originálním článku). Tím se dostáváme do diferenciální diagnostiky jednostranné bolesti a otoku končetiny, kde většina stavů spadá do postižení svalově-kloubního (zejména v kontextu úrazu), otoku u paretické nebo dokonce plegické končetiny, lymfatické obstrukce a venózní insuficience, Bakerovy pseudocysty a dalších vzácnějších stavů. Skórovací systém vždy spolehlivě zachytí vysokou klinickou pravděpodobnost jasně vyjádřených stavů, ale „nestačí“ tam, kde máme nejvíce diagnostických potíží – u distálních trombóz. Ve studii Sartoriho byla prevalence distální trombózy u konsekutivně vyšetřených 873 nemocných 12,4 % a samostatné vyšetření Wellsova skóre nebo D-dimerů nebylo přínosné, pouze spojením nízké klinické pravděpodobnosti dle skórování a normální koncentrace D-dimerů vyšla vysoká negativní prediktivní hodnota.

V první fázi diagnostické rozvahy – při podezření na flebotrombózu – je tedy nutno zabývat se nejen rizikovými faktory vyjádřenými v nejčastěji užívaném Wellsově skóre, ale brát v úvahu i anamnestická data o hormonální léčbě, autoimunitních stavech, léčbě vysokými dávkami diuretik u chronických chorob srdce nebo plic, být obezřetní u morbidně obézních osob nebo těhotných apod.

Celkově lze říci, že modifikované Wellsovo skóre může být užitečné pro začínající lékaře v terénu (rozlišuje pouze dvě kategorie nemocných: s 0–1 bodem je flebotrombóza nepravděpodobná, při ≥ 2 bodech je fl ebotrombóza pravděpodobná). Žádné dosud publikované skóre však nemůže nahradit posouzení skutečností zkušeným lékařem, který je schopen vzít v úvahu další podstatná anamnestická data (např. pozitivní rodinnou anamnézu žilního tromboembolismu). Skórování je tedy pouze možným vodítkem, a to ještě v rozhodování o přítomnosti flebotrombóz proximálně uložených. Ale bohužel valně nepřispívá k obtížnější diagnostice – distálního (bércového) postižení. Na druhou stranu ale přehlédnutí trombózy v této lokalizaci a její neléčení (jak koneckonců paradoxně doporučuje poslední 9. ACCP [American College of Chest Physician] „Doporučení pro antitrombotickou terapii“) je méně rizikové v kontextu plicní embolizace. Ve směrnicích ACCP při zvažování nutnosti léčby bércové trombózy je doporučena ultrasonografická reevaluace v odstupu 1–2 týdnů a léčba má být zahájena u symptomatického pacienta až při propagaci trombózy z lýtkových žil výše. Toto je však v Evropě postup neobvyklý, až nepřípustný. V článku německých autorů je také diskutována v tomto kontextu otázka nutnosti rutinního ultrasonografického vyšetření bércových žil (spolu s proximálně uloženými žilami). Přiklánějí se k tomu, že kompletní vyšetření nemocného je racionální (tedy posouzení průchodnosti žil ilických, femorálních, popliteálních, bércových – včetně muskulárních větví lýtka). Takto postupuje také jistě většina sonografistů i v České republice (není zvykem vyšetřovat končetinu pouze po popliteální žílu a ultrasonografii nižších etáží doplňovat v druhém kroku po několika dnech při trvání potíží k vyloučení progrese trombu z bércových žil). Naštěstí se nechováme tak ekonomicky „racionálně“, abychom z důvodů časových a současně menší významnosti pro event. embolizaci bércové žíly v prvé fázi nevyšetřovali.

Zobrazovací metodou číslo jedna pro určení flebotrombózy je kompresní ultrasonografie, která má téměř 100% specificitu i senzitivitu. Pokud by nemocný nemohl být vyšetřen bezprostředně (např. o víkendu), je na místě, aby do realizace ultrasonografie byl zabezpečen podáním nízkomolekulárního heparinu (zejména je-li vysoké klinické podezření, případně i pozitivita D-dimerů). Máme několik znaků pozitivity tohoto vyšetření: kromě non-kompresibility vény jde o abnormální tok při barevném zobrazení, zesílený echogenní lem žíly a abnormální rozšíření jejího průměru. Obezřetní při vyšetření musíme být zejména v oblasti stehna, kde nacházíme poměrně často zdvojení žil a postižena by přitom mohla být pouze jedna z nich, takže kompresibilita druhé by mohla být podkladem falešně negativního výsledku vyšetření.

Omezením kompresní ultrasonografie je nemožnost detekce neobturujících trombů v ilických žilách, případně nemožnost vyšetření končetiny v sádrové fixaci. Problémem je i určení rekurence trombózy na dříve postižené končetině, zvláště pokud nemáme přesný popis stavu po prodělané dřívější trombóze.

Kontrastní venografie, dříve uváděná jako zlatý standard, je v současnosti prováděna pro diagnostické účely sporadicky, prakticky výlučně je součástí léčebné procedury – lokální trombolýzy cestou popliteální žíly. Kromě obtíží s instilací kontrastní látky do žíly dorsa nohy je problémem nedostatek rentgenologů orientovaných v této metodě a jejím čtení. Stejně tak již neužíváme k diagnostice žilní trombózy impedanční nebo jiný typ pletysmografie.

Zobrazení velkých žil v oblasti břicha a hrudníku pomocí magnetické rezonance nebo CT-flebografie je v článku nazváno jako „alternativní“, jde ale o zásadní diagnostické metody při zobrazení žil trupu, kde vedlejším bonusem je možnost posouzení okolních struktur (a zjištění například nádoru jako příčiny útlaku nebo navození hyperkoagulačního stavu).

V části „Doplňková diagnostika“ se mluví o významu testování hereditárních trombofilií a roli screeningu nádorů.

U trombofilií je nepochybné, že výsledek neovlivní způsob léčby akutní flebotrombózy, může však mít význam pro určení délky antikoagulační medikace v další fázi. Jednoznačně prolongovaně ji podáváme u nemocných s deficitem antikoagulačních proteinů a u pozitivity antikardiolipinových protilátek. Až u čtvrtiny všech nemocných, kteří prodělali žilní trombózu, nacházíme heterozygotní mutaci faktoru V (leidenskou) a elevaci faktoru VIII (viz i Frankfurtský registr v tabulce u obr. 6). Tyto odchylky však samy o sobě neimplikují nutnost dlouhodobé, natož doživotní antikoagulační medikace. Testování hereditárních forem může mít význam následně pro potomky postiženého.

Co se týká screeningu nádorů u idiopatických forem trombóz, je jisté, že přistupujeme pečlivě k anamnestickým údajům a klinickému vyšetření. Jeho součástí je i základní biochemické a hematologické vyšetření (prováděné i v kontextu akutní trombózy), spolu se skiagramem hrudníku a zvážením ultrasonografického vyšetření břicha (pokud k němu vede anamnéza nebo fyzikální nález), případně zjištěním hodnoty prostatického antigenu u mužů a gynekologickým vyšetřením u žen. Řada retrospektivních studií našla poměrně velký počet nádorů, které se manifestovaly 6–12 měsíců po žilní tromboembolii. Například v dánském registru byla roční incidence nádorů kolem 3 % (nejvíce šlo o karcinom pankreatu, ovaria, plic, jater nebo non-hodgkinský lymfom). Vzhledem k možné interakci a kombinaci rizik vzniku trombózy však je pravděpodobné, že i u nemocných s tzv. „sekundární trombózou“ (např. danou imobilizací apod.) může okultně probíhající nádor být též přítomen.

Za zvláštní situace v diagnostice trombóz považují autoři článku problém možné recidivy stavu a zjištění trombózy u těhotných. Je opravdu někdy obtížné diagnostikovat v terénu starých změn nové tromby, zvláště pokud nemáme detailní popis stavu žil z minulosti (optimálně několik měsíců od vzniku trombózy, např. před ukončením antikoagulační medikace). I zde nám může pomoci pozitivita D-dimerů v kontextu s obtížemi, i když bolest k potrombotickému stavu (zvláště při neúplné rekanalizaci) může patřit.

Stejně tak je někdy složitá diagnostika u těhotných – končetiny mohou být ultrasonograficky vyšetřeny obvyklým způsobem, ale zobrazení pánevních žil je často nemožné, takže se spoléháme jen na nepřímé znaky, při nichž nelze nástěnnou trombózu v pánvi zcela vyloučit. Zde nám koncentrace D-dimerů nepomůže, protože jejich elevace je u těhotných běžná. Jako v jiných situacích pomůže pouze zjištění jejich negativity, což je ale vzácný jev, zejména na konci těhotenství a postpartálně, a to i u fyziologicky probíhajících gravidit.

Jednoznačně lze podpořit diagnostický algoritmus flebotrombózy uvedený v článku jako obrázek 1 – zejména pak využití nepravděpodobnosti flebotrombózy dle skórovacího systému (nebo dle vlastní dedukce – u zkušených lékařů) spolu s negativitou D-dimerů, kdy není nutné další vyšetřování. Toto platí pro ambulantní i hospitalizované pacienty, nicméně v praxi čelíme vždy jisté „možnosti“ trombotického děje nebo pozitivitě D-dimerů, a pak se provedení kompresní ultrasonografie většinou nevyhneme.

Zdroj: Medicína po promoci