Studie TECOS na programu jednání České společnosti pro hypertenzi
K výsledkům studie TECOS se i na našich stránkách vyjadřovala řada odborníků různých lékařských specializací. Účastníci XXXII. konference České společnosti pro hypertenzi, XXIV. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS a XX. konference pracovní skupiny Srdeční selhání ČKS měli v sobotu 3. října v Mikulově možnost vyslechnout si komentář profesora MUDr. Jindřicha Špinara, CSc., FESC, z Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Profesor Špinar konstatoval, že přidání sitagliptinu ke standardní léčbě diabetiků druhého typu s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním nevede ke zvýšení četnosti kardiovaskulárních příhod ani ke zvýšení počtu hospitalizací pro srdeční selhání či jiné nežádoucí příhody. Současně komentoval některé další skutečnosti, které ze studie TECOS vyplynuly.
Inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP‑4i), označované také jako gliptiny, jsou schválenou a registrovanou skupinou léků předepisovanou diabetology prakticky na celém světě. Tyto perorální léky zabraňují degradaci endogenního GLP‑1 a zvyšují tak jeho plazmatickou koncentraci. Tím snižují glykovaný hemoglobin bez ovlivnění tělesné hmotnosti. Prvním lékem ze skupiny gliptinů byl sitagliptin, proto je dnes jeho užívání podloženo nejrozsáhlejšími klinickými daty, nejnověji studií TECOS. Výsledky studie TECOS byly dlouho napjatě očekávány, protože u další látky z této terapeutické skupiny, saxagliptinu, nebyla ve studii SAVOR kardiovaskulární bezpečnost prokázána. Nezvyšoval sice kardiovaskulární morbiditu, ale jeho užívání bylo oproti placebu spojeno s vyšším rizikem hospitalizace pro srdeční selhání. Podobný trend byl zaznamenán ve studii EXAMINE pro alogliptin.
Studie TECOS přináší zásadní informace o efektu sitagliptinu
„Studie TECOS byla přednesena na letošním kongresu American Diabetes Association (ADA) v Bostonu a publikována v časopise New England Journal of Medicine. Za pouhé čtyři měsíce se studie stala všeobecně známou a diskutovanou napříč lékařskými odbornostmi ve světě i v našich odborných kruzích. Studie vycházela z požadavku FDA dokumentovat, zda a jak gliptiny ovlivňují kardiovaskulární příhody. FDA již dříve vyslovila podezření, že inhibitory DPP‑4 pravděpodobně zvyšují výskyt srdečního selhání, ale možná i úmrtí z jakýchkoli příčin. Přesvědčivý důkaz tak mohla poskytnout jen dostatečně silná, randomizovaná a placebem kontrolovaná studie. Poté, co byly výsledky studie SAVOR pro kardiology velkým zklamáním, napjatě se očekávaly výsledky studie TECOS, do které bylo zařazeno téměř 15 000 pacientů, což je srovnatelný počet se studií SAVOR. Studie byla provedena v 38 zemích a zúčastnilo se jí 673 center, sledování trvalo čtyři a půl roku,“ zahájil svoji přednášku profesor Špinar. Pacienti, jejichž konečný počet dosáhl 14 671, byli v této dvojitě zaslepené studii randomizováni do dvou větví. První větev (7 332 pacientů) měla ke své běžné léčbě přidán sitagliptin a druhá (7 339 pacientů) placebo. Zařazení pacienti dostávali standardní kardiovaskulární a diabetologickou léčbu. Design studie byl nastaven především na včasné odhalení případného kardiovaskulárního rizika. Primární složený kardiovaskulární cíl byl definován jako kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris. Kromě toho byly sledovány i nekardiovaskulární cíle.
Průměrná doba trvání diabetu u pacientů ve studii byla 11 let
Kritéria pro zařazení pacientů do studie byla poměrně striktní. Glykovaný hemoglobin 6,5 až 8 % (47,5 až 64 mmol/mol), věk nad 50 let, přítomnost kardiovaskulárního onemocnění, ochota dodržovat léčebný režim a možnost návštěv v rámci klinické studie dvakrát ročně. Hlavními vylučovacími kritérii byly snížená funkce ledvin – glomerulární filtrace menší než 30 ml/min, jaterní cirhóza, plánovaná revaskularizace a užívání jiného DPP‑4 inhibitoru, GLP‑1 agonistů a thiazolidindionu s výjimkou pioglitazonu. Kromě kardiovaskulárních příhod byly také sledovány koncentrace glykovaného hemoglobinu, změny renálních funkcí, přidání dalších perorálních antidiabetik do léčby, případně nasazení inzulinu. „Pacienti ve studii byli dobře kardiovaskulárně léčeni, o čemž svědčí průměrné hodnoty krevního tlaku 135/77 mm Hg a koncentrace celkového cholesterolu. Důležitý je fakt, že 18 procent pacientů do studie vstupovalo již s anamnézou srdečního selhání. V medikaci se uplatňovala perorální antidiabetika metformin, překvapivě často sulfonylurea a thiazolidindion, dále statiny a aspirin. Průměrná doba trvání diabetu u pacientů ve studii byla 11 let a celá čtvrtina pacientů byla na inzulinu.
Pokles glykémie je třeba hodnotit komplexně
„Z hodnocení antidiabetické léčby vyplývá, že pokles glykovaného hemoglobinu byl oproti placebu ve studii minimální, průměrně o 0,29 procentního bodu, což by mohlo být jistě považováno za zklamání. Lze to však vysvětlit tím, že investigátoři mohli dle svého uvážení přidávat nemocným antidiabetika. V placebové větvi jich obecně přidali mnohem více než ve větvi se sitagliptinem. Nemůžeme tedy tvrdit, že studie porovnávala účinek sitagliptinu a placeba, ale sitagliptinu a intenzivnější léčby diabetu jinými perorálními antidiabetiky, dokonce i inzulinem,“ upozornil profesor Špinar. „Lze tady shrnout, že účinnost sitagliptinu jako léku snižujícího glykémii byla potvrzena větším výskytem přidaných perorálních antidiabetik a inzulinu ve skupině léčené standardní léčbou a placebem.“
Výsledky studie TECOS vyzněly ve prospěch sitagliptinu
Pro primární složený cíl zahrnující kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální mozkovou příhodu a hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris byla ve srovnání s placebem potvrzena non‑inferiorita sitagliptinu. Sitagliptin rovněž nezvýšil počet hospitalizací pro srdeční selhání. Výskyt těžké hypoglykémie se nelišil mezi sitagliptinem a standardní léčbou s placebem. Léčba neovlivnila ani renální funkce, ani funkce pankreatu ve smyslu zvýšeného výskytu pankreatitidy nebo rakoviny pankreatu. Výskyt pankreatitidy byl numericky četnější ve větvi se sitagliptinem, ovšem nesignifikantně. Výskyt karcinomu pankreatu byl numericky četnější ve skupině léčené standardní léčbou a placebem, ale také nesignifikantně. Vyšší výskyt přidané medikace perorálními antidiabetiky či inzulinu ve skupině se standardní léčbou a placebem potvrdil významné snižování glykémie sitagliptinem. „Studii TECOS můžeme tedy považovat za studii pozitivní, potvrzující kardiovaskulární bezpečnost sitagliptinu. Na závěr si ještě dovolím citovat profesora Kvapila, předsedu diabetologické společnosti, který připomíná, že perorální antidiabetika mají za úkol snižovat glykémii, nikoli kardiovaskulární příhody,“ rozloučil se s posluchači profesor Špinar.
Zdroj: