Studie SHIFT a nemocní se srdečním selháním

Jedním z nepříznivých prognostických faktorů kardiovaskulárních onemocnění je zvýšená klidová tepová frekvence (TF), která zvyšuje mortalitu jak u běžné populace, tak hlavně u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, včetně srdečního selhání. Beta-blokátory, které mají mimo jiné bradykardizující účinek, jsou dnes léčbou první volby spolu s inhibitory ACE či sartany a snížily významně mortalitu u srdečního selhání. Beta-blokátory však mají řadu kontraindikací a ne všichni nemocní jsou schopni tolerovat maximální doporučené dávky.

Ivabradin je první lék zavedený do klinické praxe, který výhradně snižuje srdeční frekvenci specifickou inhibicí If proudu v sinoatriálním uzlu, aniž by ovlivňoval stažlivost myokardu či vedení vzruchu v převodním srdečním systému a aniž by měl významnější nežádoucí účinky.

Studie SHIFT (the Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial), jež byla prezentovaná na Evropském kardiologickém sjezdu letos koncem srpna ve Stockholmu, byla uspořádána specificky tak, aby určila vliv ivabradinu na zlepšení kardiovaskulárních příhod a kvality života u nemocných se srdečním selháním, kteří mají současnou optimální léčbu srdečního selhání.

Primárním složeným cílem studie bylo prokázat, zda má podávání ivabradinu v porovnání s placebem vliv na výskyt kardiovaskulárních příhod, tzn. na kombinovaný cíl kardiovaskulární úmrtnost nebo hospitalizace pro zhoršené srdeční selhání. K sekundárním cílům patřilo úmrtí pro srdeční selhání, hospitalizace pro srdeční selhání, změny ve stupni závažnosti srdečního selhání dle NYHA a celkové hodnocení kardiovaskulárního stavu nemocným a lékařem.

SHIFT je mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá studie, do níž byli zařazeni nemocní se středně těžkým až těžkým systolickým srdečním selháním funkční třídy NYHA II-IV, kteří byli minimálně 4 týdny stabilizováni na standardní léčbě. Do studie bylo zařazeno 6 558 nemocných ze 37 zemí (včetně České republiky) a byli sledováni v 677 centrech. Po zabíhací 7- až 30denní periodě byli pacienti náhodně rozděleni na skupinu léčenou ivabradinem 2× 5 mg (3 268 nemocných) či placebem (3 290 nemocných).

V závislosti na poklesu tepové frekvence mohla být dávka zvýšena na 7,5 mg 2× denně. Nemocní museli být v předchozích 12 měsících hospitalizováni pro zhoršenou srdeční insuficienci, s poklesem ejekční frakce (EF) levé komory ≤ 0,35 a klidovou srdeční frekvencí ≥ 70 tepů/min. Průměrný věk nemocných byl 60 let, tři čtvrtiny byli muži a průměrná tepová frekvence při randomizaci byla 80 tepů za minutu. Téměř 90 % z nich užívalo beta-blokátory a 91 % blokátory RAAS (inhibitory ACE či sartany).

Pokles tepové frekvence po ivabradinu byl z 80 tepů/min na 64 tepů/min po 1 měsíci léčby, resp. na 67 tepů/min po 32 měsících sledování (medián studie byl 22,9 měsíce), zatímco v placebové skupině byl pokles z výchozích 80 tepů/min pouze na 75 tepů/min po celou dobu sledování. Primární složený cíl byl statisticky významně (p < 0,0001) ovlivněn ve skupině aktivní léčby, pokles rizika o 18 % ve prospěch ivabradinu, riziko kardiovaskulární úmrtnosti pokleslo nevýznamě o 9 %, ale riziko hospitalizací pro zhoršené srdeční selhání významně pokleslo o 26 % (p < 0,0001). Podrobné výsledky jsou uvedeny v grafech 1 až 3.

Srdeční selhání a systolická porucha funkce se zvýšenou TF souvisí s horší prognózou (riziko primárního kombinovaného cíle bylo ve skupině s placebem 18 % za jeden rok). Ivabradin snížil riziko kardiovaskulární úmrtnosti nebo hospitalizací pro srdeční selhání o 18 % (p < 0,0001). Snížení absolutního rizika (ARR) bylo 4,2 procenta. Pozitivní vliv ivabradinu se hlavně projevil v poklesu klinických příhod spojených se srdečním selháním (úmrtnost a hospitalizace pro srdeční selhání). Redukce relativního rizika (RRR) každé z těchto příhod byla 26 procent.

Léčba ivabradinem byla bezpečná a dobře tolerována. Přidání ivabradinu k doporučované terapii významně snižuje úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů s TF ≥ 70 tepů/min. K zabránění jednoho úmrtí či hospitalizace během roku je třeba léčit 26 nemocných. Nemocní, kteří mají klidovou tepovou frekvenci ≥ 70 tepů/min přes optimální standardní léčbu srdečního selhání, jsou indikováni na léčbu ivabradinem.

Zdroj: Medical Tribune