Studie post‑MONICA potvrzuje pozitivní trendy

V Praze skončil XXII. kongres České internistické společnosti ČLS JEP (ČIS), který patří mezi tradiční největší tuzemské odborné akce. Do čtyř dnů se musely vměstnat novinky z celé šíře interny za uplynulý rok: o saturaci informacemi se kromě ČIS postaralo více než dvacet přizvaných odborných společností nebo pracovních skupin, které měly na kongresu své přednáškové bloky.

Druhý z celkem čtyř bloků ČIS proběhl druhý den kongresu a začal slavnostně. Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., přední osobnost české preventivní kardiologie, oslavila letos významné životní jubileum a při této příležitosti jí prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda ČIS, udělil čestné členství v této odborné společnosti. Dodejme, že ČIS měla dosud 19 čestných členů mezi žijícími současníky. Jubilantka, jež se mimo jiné zasloužila o pokračování populační studie MONICA v České republice, zaměřené na sledování kardiovaskulárních rizikových faktorů (Czech post‑MONICA), v odborném bloku pronesla přednášku právě na téma příčin poklesu úmrtnosti na ICHS v ČR.

Kombinační léčba je využívána nedostatečně

Je známo, že v Evropě, která je chápána jako kontinent rozvinutých zemí, jsou kardiovaskulární (KV) onemocnění vedoucí příčinou úmrtí a na celkové úmrtnosti se podílejí zhruba 50 procenty. Z oblasti KV chorob je nejčastější příčinou úmrtí ischemická choroba srdeční (ICHS). V Česku je tomu podobně. Řečeno čísly, každoročně u nás z KV příčin umírá 50 000 osob, většina na ICHS. Na druhou stranu ale v posledních letech klesá podíl KV chorob na celkové úmrtnosti, což lze podle prof. Cífkové přičíst rostoucí vyspělosti naší země. Podle doporučených postupů pro prevenci KV onemocnění ESC z roku 2012 lze evropské země rozdělit do tří stupňů rizika. Země s velmi vysokým KV rizikem se nacházejí směrem na východ (výjimkou je Estonsko), střední Evropa včetně Česka pak stále ještě náleží k zemím s vysokým rizikem. Země v západní části Evropy se podle zhodnocení mortality osob ve věku 35–74 let pohybují v nízkém KV riziku (a náleží k nim i jihoslovanské Slovinsko).

ČR patří páté místo v mortalitě na ICHS

V letošním roce vyšla v časopise Circulation oficiální statistika EHA (European Heart Association) zahrnující 28 zemí včetně České republiky a týkající se úmrtnosti na ICHS ve věkové kategorii 35–74 let. „Bohužel nám patří páté místo, což není důvod k radosti,“ konstatovala prof. Cífková. Hůře jsou na tom země jako Rusko nebo Ukrajina a tradičně pokulháváme za zeměmi západní Evropy, Japonskem nebo Koreou. To svědčí o obrovských geografických rozdílech v KV mortalitě. Přesto lze ve střední Evropě pozorovat trend ke snižování úmrtnosti na ICHS, a to přibližně od roku 1985. Jak si vede vývoj mortality na KV onemocnění ve vztahu k pohlaví? „Otázkou vlivu pohlaví na kardiovaskulární mortalitu jsme se zabývali v jedné z posledních prací a můžeme dokumentovat, že pokles kardiovaskulární úmrtnosti je u nás signifikantní pro obě pohlaví od již zmíněného roku 1985. Jak v případě ICHS, tak v případě cévních mozkových příhod je ale pokles strmější u mužů,“ uvedla profesorka Cífková.

Hypertenze jako důležitý rizikový faktor KV morbidity a mortality podle slov přednášející sice neklesala nijak výrazně, nicméně platí, že malý pokles krevního tlaku na úrovni celé populace má výrazný protektivní účinek. Při snížení krevního tlaku o 2 mm Hg tak lze očekávat redukci výskytu CMP o šest procent a redukci ICHS o čtyři procenta.

Post‑MONICA – stále nedostatečně využíváme kombinační terapii HT

Jak už bylo uvedeno, prof. Cífková stojí za pokračováním původní studie WHO s názvem MONICA, jež probíhala ve třech vlnách šetření (roky 1985, 1988 a 1992). Osobně iniciovala další tři šetření a v plánu je i čtvrté. Studie post‑MONICA měla oproti mateřské studii vylepšený design a zahrnovala devět okresů místo čtyř. Podařilo se tak zmapovat 10 % rozlohy ČR, na níž žije 10 % obyvatelstva ve sledované věkové skupině 25–64 let. Studie se může pochlubit tím, že se podařilo udržet responzivnost probandů na úrovni 60 %, a tím pádem i reprezentativnost výsledků. Dosud bylo zjištěno, že v české populaci významně klesají hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku (TK) u mužů i u žen, prevalence hypertenze ale klesá jen u žen, u mužů zůstává stejná. Stoupá také znalost tohoto onemocnění a procento léčených pacientů dosahuje šedesáti. „Kontrola hypertenze se lepší, ačkoli stále nedosahujeme cílových hodnot,“ uvedla prof. Cífková a doplnila, že hodnot pod 140/90 mm Hg dosahuje cca 31 procent populace. Studie zjistila, že ženy o své hypertenzi vědí častěji než muži, jsou také více léčeny a dosahují lepší kompenzace. Jednou z hlavních příčin, proč se nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku, je nedostatečné využívání kombinační terapie. Jak uvedla přednášející, na monoterapii bylo 41 procent pacientů s hypertenzí, ačkoli z klinických studií jasně vyplývá, že kombinaci dvou a více antihypertenziv potřebuje až 80 procent nemocných. V naší populaci významně klesá hodnota celkového cholesterolu, a to jak u mužů, tak u žen. „Pokles koncentrací celkového cholesterolu zásadní měrou přispěl k redukci mortality na ICHS,“ zdůraznila prof. Cífková. Stále velkým problémem u nás zůstává kouření: kouří třetina českých mužů (v 80. a 90. letech to byla polovina) a 25 % českých žen. „Pokud bychom měli v populaci méně kuřáků, zcela jistě bychom dosáhli lepší než přibližně padesátiprocentní redukce mortality na ICHS,“ je si jistá profesorka Cífková. A co je příčinou zmiňovaného poklesu KV mortality? Sofistikované statistické analýzy ze zahraničí potvrzují, že z více než 50 % jsou to změny na úrovni rizikových faktorů. Dalších 40 % připadá na změny terapie. Tým prof. Cífkové potvrdil, že v Česku to platí stejně. Největší benefit přináší pokles celkového cholesterolu v populaci, částečný vliv má i pokles kouření a hypertenze. Asi ze sedmi procent se na poklesu KV mortality podílí zlepšení léčby akutního infarktu myokardu. Příčinou tak nízkého čísla je skutečnost, že specializované péče na koronárních jednotkách se dostává jen jedincům s manifestním onemocněním. Je však bez pochyby, že pro tyto pacienty znamená provedení invazivního chirurgického výkonu záchranu.

Změna v rizikových faktorech by nenastala bez změny stravovacích zvyklostí. Data z ČSÚ potvrzují, že došlo ke zřetelnému poklesu spotřeby tuků a ke změně skladby tuků. Významně klesla spotřeba masa, především hovězího, a naopak stoupla spotřeba zeleniny a ovoce. Stále nás ale trápí nárůst obezity a diabetu.

Lze shrnout, že ve většině vyspělých zemí Evropy jsme svědky poklesu KV mortality, ačkoli existují značné geografické rozdíly. Pokles úmrtnosti na ICHS je způsoben poklesem základních rizikových faktorů v populaci, které přispívají ke KV riziku z 50 až 60 %. V ČR je hlavní příčinou zlepšení pokles cholesterolémie. KV příhody se vyskytují jen velmi vzácně v nepřítomnosti hlavních rizikových faktorů a naopak, nepřítomnost rizikových faktorů je vysoce protektivní z hlediska KV morbidity a mortality. Velká část české populace má bohužel stále vysoké KV riziko.

Převzato s laskavým svolením z www.e‑interna.cz

Zdroj: