Studie Olomouc vstupuje na nové pole renální denervace

Téma renální denervace v léčbě farmakorezistentní hypertenze již několik let dokáže na kardiologických akcích zaplnit sály a vyvolat živou diskusi. Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti v Mnichově nebyl výjimkou. A velký zájem zde vzbudila původní česká práce, která opustila rámec léčby vysokého krevního tlaku a zaměřila se na pacienty se srdečním selháním.

Renální denervace se dynamicky rozvíjí – počet firem, které se zaměřily na technologický vývoj systémů pro tento druh ablací, se počítá na desítky a odhadovaný trh na miliardy dolarů. Vyvíjí se i zaměření odborné debaty. Pomalu, ale zřetelně se přesunuje od toho, zda jde o účinnou metodu, k otázce, jak vymezit cílovou populaci pacientů. Zatím není zcela jasné, jak definovat nemocné, kteří budou mít z této léčby největší profit. Na samotném začátku je pak diskuse, jak vymezit postavení renální denervace u dalších chorob spojených s dysregulací vegetativního nervového systému – a vše nasvědčuje tomu, že je zde možné mnoho získat.

V této souvislosti v Mnichově vzbudila velkou pozornost původní česká studie Olomouc I, která se jako jedna z vůbec prvních zabývala renální denervací u pokročilého srdečního selhání. Jejím východiskem bylo, že při potlačení nebo snížení renální sympatické aktivity aferentní vlákna předávají méně impulsů, tím pádem je menší centrální aktivace sympatiku distálním směrem. To by mělo vést k pozitivnímu ovlivnění bludného kruhu patofyziologie srdečního selhání.

Tvrdá vstupní kritéria

Tato práce byla designovaná jako single center, prospektivní randomizovaná studie. „Vstupní kritéria byla poměrně tvrdá – pacient musel mít pokročilé srdeční selhání, tedy NYHA III, sníženou ejekční frakci a maximálně optimalizovanou farmakoterapii. Musel být u nás alespoň šest měsíců sledován. Zároveň nesměl být indikován ani k biventrikulární stimulaci, ani k transplantaci srdce či levostranné podpoře. Šlo tedy o nemocné, jimž už dále nemáme příliš co nabídnout. Roční mortalita u této populace se pohybuje mezi 20 až 50 %,“ řekl hlavní autor studie doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc. Součástí vstupního vyšetření byla CT angiografie aorty a renálních tepen, pacienti, jejichž anatomické charakteristiky nedovolovaly bezpečné provedení zákroku, byli vyloučeni. „Hned zpočátku jsme také vyloučili pacienty se závažnou poruchou renálních funkcí, a dále ty, u nichž hrozila hypotenze. Důležité bylo, že všichni pacienti měli při maximálně tolerované dávce beta‑ ‑blokátorů klidovou tepovou frekvenci nad sedmdesát, což bylo pro nás určitým markerem zvýšené sympatické aktivity,“ upozornil doc. Táborský.

Do studie vstoupilo 51 nemocných. Randomizovaně byli rozděleni do dvou větví – skupiny s renální denervací a standardní terapií (n = 26) a do kontrolní skupiny se standardní terapií (n = 25). K renální denervaci byl použit katetr Simplicity a prováděla se bilaterálně s cílem minimálně šesti aplikací na každé straně.

Z hlediska periprocedurálních komplikací nešlo o významně rizikový výkon. „Setkali jsme se s jednou píštělí, kterou jsme ošetřili chirurgicky, pacient je v pořádku, bez následků. Dále se u jednoho z nemocných po katetrizaci vytvořily tromby, jež byly tromboaspirací bez problému odsáty. Šlo tedy o relativně snadno řešitelné komplikace. Úmrtí nebyla žádná. Většina pacientů odešla třetí den z nemocnice domů na aspirinu, jejž bere po dobu minimálně jednoho měsíce.“ 

Protokol studie zahrnoval první kontrolu po měsíci, při níž se mimo jiné hodnotilo, zda nedošlo k poškození renální tepny stenózou. „K tomu se používal dopplerovský ultrazvuk, při vysokém BMI jsme byli nuceni přistoupit k CT nebo MR angiografii. Obávali jsme se hypotenze, už jen proto, že významnější pokles tlaku by znemožnil podávání stávající medikace. To však problémem nebylo, pouze u jednoho pacienta došlo k vážnější hypotenzi s nutností redukce dávky léků. Nedošlo ani k negativnímu ovlivnění renálních funkcí.“

K limitacím této nekomerční studie patří, že především z ekonomických důvodů nebyl hodnocen plazmatický adrenalin nebo noradrenalin. Platí přitom inverzní vztah mezi koncentrací noradrenalinu v plazmě a srdečním selháním.

Studie ukázala, že u této preselektované skupiny pacientů se srdečním selháním může mít renální denervace své místo a může vést ke zlepšení systolické funkce.

„My jsme po roce docílili zlepšení o relativních 20 %, tj. z 25 % na 31 %,“ shrnuje doc. Táborský. Během ročního follow‑up bylo pro zhoršení srdečního selhání hospitalizováno 8 pacientů léčených renální denervací a 18 z kontrolní skupiny. Signifikantní byl i rozdíl v koncentraci markeru srdečního selhání NT‑proBNP a srdeční frekvenci – ta byla ve skupině s denervací nižší přibližně o deset tepů za minutu. „Zaznamenali jsme rovněž trend ke snížení závažnosti srdečního selhání podle NYHA třídy. Zdůrazňuji však, že šlo o pilotní studii, jejímž hlavním hlediskem byla bezpečnost. Ta se potvrdila. Velmi záleží na technice provedení výkonu. Je důležité, aby jej prováděli jen zkušení intervenční kardiologové, resp. elektrofyziologové, nikoli radiologové, i když samozřejmě jde o multidisciplinární záležitost. Při výběru pacienta by pak měl mít rozhodující slovo specialista na srdeční selhání.“

Další cíl – srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí

Pacienti z této studie budou dále sledováni. „Z iniciativy kolegy MUDr. Jana Václavíka, Ph.D., navíc plánujeme podobnou studii Olomouc II u srdečního selhání se zachovalou funkcí levé komory. Tito pacienti se k nám často vracejí, když je spouštěčem zhoršení dekompenzované hypertenze. Je zde tedy příležitost jak k ovlivnění srdečního selhání, tak hypertenze. Nyní čekáme na schválení etické komise. Design této studie bychom rádi doplnili o sledování lokálního noradrenalinu. To je možné dvěma způsoby – buď biochemicky, což však znamená selektivní katetrizaci, a tedy určitou zátěž pacienta, nebo za pomoci radionuklidových metod z jednoho periferního vpichu – druhé řešení bychom samozřejmě preferovali. Kromě toho spolu s kolegy z Velké Británie počítáme také s rozvojem dalšího konceptu, a to léčbou vasovagální synkopy pomocí renální denervace,“ nastiňuje další vývoj doc. Táborský.

Zdroj: Medical Triibune