Studie: Na sto dnů na JIP připadá 75 chyb v parenterální medikaci
Co se v konkrétním zdravotnickém zařízení děje například v oblasti pádů nebo dekubitů, už v mnohých nemocnicích dokáží poměrně přesně sledovat a hlášení o těchto událostech se blíží reálné situaci. Někde mají představu i o skutečném výskytu nosokomiálních infekcí. U medikačních chyb je ale jistě hlášen jen zlomek – uchopitelná je tedy jen pověstná špička ledovce. Tento nedostatek informací tak prakticky znemožňuje proaktivní přístup k vyhledávání rizik v této oblasti. Relevantní studie zaměřená na výskyt lékových pochybení zatím v Česku provedena nebyla. Je velmi pravděpodobné, že k těmto událostem dochází mnohem častěji, než by odpovídalo všem dostupným českým statistikám. Podkladem pro tento předpoklad může být i recentní prospektivní mezinárodní studie, jejíž výsledky v březnu zveřejnil časopis British Medical Journal. Zaměřila se na sledování chyb při aplikaci parenterální medikace u pacientů na JIP.
Celkem se na této práci podílelo 113 JIP z 27 zemí pěti kontinentů. Na každé z nich vlastní výzkum probíhal po dobu dvaceti čtyř hodin – během jedné denní a jedné noční sesterské směny. Pracoviště si mohlo vybrat jeden den ze dvou možných termínů. Data byla sbírána celkem u 1 328 dospělých pacientů.
Celkem bylo zaznamenáno 861 chyb u 441 pacientů – na sto ošetřovacích dní připadalo 75 lékových pochybení. U dvanácti nemocných (0,9 % zkoumané populace) měla chyba trvalé zdravotní následky (z toho u pěti smrt). Jen 21 jednotek nezaznamenalo během 24hodinové periody žádné pochybení.
Nejčastějšímí chybami byl špatný čas podání medikace (n = 386) a opomenutí medikace (n = 259). Následovala špatná dávka léku (n = 118), špatný lék (n = 61) a chybná cesta podání (n = 37).
Podle autorů studie ani tyto výsledky ještě nemusejí zcela odrážet realitu, především proto, že chyby zaznamenával personál jednotlivých pracovišť. Investigátoři ale udělali vše proto, aby význam tohoto faktoru omezili na minimum – data byla anonymizována, nešlo tedy dohledat, který zdravotník se na chybě konkrétně podílel. Sběr údajů byl maximálně jednoduchý, u každého pacienta byl parametrizovaný dotazník, do kterého mohl kterýkoli zdravotník chybu zaznamenat. Koordinátor pak zpracoval informace o charakteru a velikosti jednotky a jejím personálním vybavení.
Proč a jak chyby vznikají
Jedním z hlavních cílů studie bylo přispět k porozumění, proč a jak medikační chyby vznikají. Proto bylo každé pochybení popsáno i z hlediska faktorů, které k jeho vzniku přispěly. Nejčastěji (ve 32 %) personál uváděl stres, přepracovanost a únavu. Asi není překvapivé, že čím více pacientů připadalo na jednu sestru, tím se riziko vzniku chyby zvyšovalo. Dalším častým faktorem bylo nedávno změněné jméno léku (18 %) a nedostatečná písemná komunikace (14 %). K většině chyb přitom došlo během poskytování rutinní péče, nikoli během urgentních situací. Ke vzniku chyby docházelo s větší pravděpodobností u pacientů závažněji nemocných.
Z hlediska celého pracoviště se objevil vztah čím větší jednotka, tím větší pravděpodobnost pochybení. Autoři to vysvětlují tím, že každý další pacient zvyšuje nároky na komplexitu komunikace.
Systém hlášení a kontrola pump a perfuzorů
Studie se zaměřila i na identifikaci protektivních faktorů, tedy na vyhledávání opatření, která naopak nebezpečí vzniku chyby snižují. V tomto ohledu měl největší význam propracovaný systém hlášení mimořádných situací a to, když při každém předávání služby sestry provedly přímou kontrolu všech pump a perfuzorů.
Poněkud překvapivě nesnižovalo výskyt chyb takové uspořádání, kdy s léky pracuje farmaceut v lékárně a na oddělení se roztoky dostávají už připravené k aplikaci konkrétnímu pacientovi. Nejmenší chybovost vykazoval systém, když léčiva připravovala sestra na oddělení a také je sama označovala (tedy způsob obvyklý v českých nemocnicích).
Jedním z důležitých ponaučení z této práce je nutnost věnovat maximální pozornost těm, kdo s prací na dané jednotce teprve začínají. Na chybách, které měly za následek trvalé poškození zdraví nebo smrt, se ve většině případů podíleli právě noví zaměstnanci (trainees).
Zdroj: