Studie CORD poprvé prezentována na sjezdu ČKS
V bloku HOT lines byly v Rotundě brněnského výstaviště kvůli nedostatku času představeny pouze hlavní výsledky. Podrobnější prezentace studie probíhala o dvě hodiny později v sále Morava a byl o ni takový zájem, že několik desítek posluchačů muselo stát. Teoretický úvod přednesl prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., který shrnul dosavadní poznatky o léčbě inhibitory ACE a AII antagonisty (sartany) v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Data ze studií u hypertenze ukazovala na některé přednosti inhibitorů ACE, výsledky přímého srovnání z velké multicentrické studie ONTARGET však potvrzují předpoklad, že obě lékové skupiny jsou účinné, bezpečné a srovnatelné, jejich kombinace však zřejmě není výhodná. Blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron je dnes základem léčby nemocných v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční, teprve další studie ale ukážou, na které úrovni je celý systém nejlepší blokovat.
Studie CORD si dala za cíl provést srovnání účinku přípravků obsahujících jako účinou látku ramipril (Ramil) a losartan (Lozap) u české populace hypertoniků. Svým rozsahem se jedná o největší klinickou studii provedenou pouze na území České republiky a zapojilo se do ní 565 center, která screenovala 10 674 nemocných, přičemž původním záměrem bylo vyšetřit 9 900 nemocných a do studie zařadit alespoň 75 % z nich. Nakonec bylo zařazeno 7 829 osob.
Záměna ihibitoru za sartan
Studie CORD byla rozdělena do dvou částí. CORD A randomizoval 4 016 nemocných s vysokým normálním tlakem nebo hypertenzí, kteří byli před vstupem do studie léčeni více než tři měsíce inhibitorem ACE. Jejich průměrný věk byl 62,5 let a 53 % bylo žen. Po zařazení do studie byla u nich léčba inhibitorem ACE ukončena a nemocní dostali 50 mg losartanu s postupnou titrací až na 100 mg při TK > 140/90 mm Hg. Po třech měsících mohlo být přidáno další antihypertenzivum, pokud byl TK > 140/90 mm Hg. Biochemické vyšetření, stanovení krevního obrazu a EKG bylo provedeno na začátku studie, po šesti a 12 měsících. Krevní tlak poklesl po měsíci sledování z 147,7/87,7 mm Hg na 139,7/83,0 mm Hg (< 0,001) a po roce na 133,7/79,3 mm Hg (< 0,001). Změna léčby z inhibitoru ACE na losartan nebyla doprovázena žádnými nežádoucími účinky, byl pouze pozorován mírný pokles koncentrace kyseliny močové z 322,2 na 320,2 µmol/l (ns).
Závěr ze studie CORD A je, že přechod léčby z inhibitoru ACE na losartan je bezpečný a účinný. Postupná titrace se snahou o dosažení normotenze vedla k lepšímu využití vyšších dávek losartanu a kombinační léčby, čímž bylo dosaženo lepší kompenzace hypertenze.
Srovnání losartanu a ramiprilu
Druhá studie CORD B byla prospektivní, jednoduše zaslepená a srovnávala ramipril a losartan u nemocných s čerstvě zjištěnou anebo nedostatečně léčenou hypertenzí. Vstupním kritériem byl krevní tlak > 140/90 mm Hg bez ohledu na to, zda nemocný byl či nebyl léčen pro hypertenzi. Zařazeno bylo 1 926 do léčby ramiprilem v dávce 5 mg a 1 887 nemocných do léčby losartanem v dávce 50 mg. Klíčem k randomizaci byl den narození (nemocní narození v sudý den užívali ramipril, nemocní narození v lichý den losartan). Průměrný věk pacientů byl 60,1 let, z 51 % byly zastoupeny žen. Pokud byl krevní tlak po měsíci větší nebo roven hodnotě 140/90 mm Hg, byla dávka zdvojnásobena, když ani po třech měsících nebylo dosaženo hodnoty 140/90 mm Hg, mohla být přidána další léčba. Biochemické vyšetření, stanovení krevního obrazu a EKG bylo provedeno na začátku studie, po šesti a 12 měsících. U nemocných léčených ramiprilem klesl krevní tlak z 155,4/92,9 po třech měsících na 137,0/81,5 a po 12 měsících na 134,3/79,5 mm Hg (p < 0,001). U nemocných léčených losartanem krevní tlak klesl z 155,89/92,9 na 137,5/81,6 po třech měsících a na 134,3/80,0 mm Hg po jednom roce léčby (p < 0,001). Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl a krevní tlak poklesl stejně po ramiprilu i losartanu.
V obou skupinách byl lehký vzestup draslíku (0,2 mmol/l) a urey (0,3 mmol/l), plazmatická koncentrace kreatininu nebyla ovlivněna. Po ramiprilu klesla kyselina močová z 325,5 na 320,7µmol/l, po losartanu z 321,6 na 318,3 µmol/l. Autoři pozorovali drobné změny v glykémii (pokles 0,2 mmol/l v obou skupinách) a koncentraci triglyceridů (pokles 0,2 mmol/l v obou skupinách).
Výskyt nežádoucích účinků byl stejný v obou skupinách s výjimkou suchého kašle, který byl osmkrát častější po ramiprilu (celkem 33 osob, což odpovídá dvěma procentům). Počet úmrtí, infarktů myokardu i cévních mozkových příhod byl nižší než jedno procento a byl srovnatelný ve všech skupinách.
Dávka ramiprilu a losartanu byla srovnatelná, za střední dávku považujeme 5 mg ramiprilu a 50 mg losartanu a za vysokou 10 mg ramiprilu a 100 mg losartanu. Asi 10 % nemocných vvyžadovalo přidání ještě dalšího antihypertenziva.
Ramipril a losartan jsou ve srovnatelných dávkách stejně účinné ve snižování krevního tlaku. Mají příznivý efekt na metabolické parametry a nezhoršují renální funkce ani kalémii. Po ramiprilu byl osmkrát častější výskyt suchého kašle. Studie CORD se svým významem řadí po bok mezinárodních studií, jako je LIFE či ASCOT, a je potěšující, že u 8 000 nemocných z České republiky jsme dospěli ke zcela shodným výsledkům jako velká mezinárodní studie ONTARGET.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana A11
Zdroj: