Studie ASPIRE opět posunula horizont u mnohočetného myelomu
Mnohočetný myelom patří mezi ta hematoonkologická onemocnění, kde lepší pochopení molekulárněpatologické podstaty nemoci vedlo k dramatickému zlepšení osudu pacientů. Od roku 1998 se medián celkového přežití téměř ztrojnásobil – od tří let na současných osm let. Tento vývoj přitom neoslabuje – spíše naopak. Zatím k poslední významné akceleraci tohoto trendu došlo na výročním zasedání Americké hematologické společnosti (ASH), které v prosinci proběhlo v San Francisku. Zde byla prezentována studie ASPIRE, která dokumentovala dosud nepoznané prodloužení přežití bez progrese onemocnění.
Mnohočetný myelom se sice řadí mezi vzácná onemocnění, jde však o druhou nejčastější hematologickou malignitu. V České republice je zachyceno přibližně 400 případů ročně. Při této nemoci v kostní dřeni dochází k nekontrolovanému množení některých plazmocytů a vzniku myelomových buněk. Do jejich proliferace a apoptózy lze zasáhnout inhibicí proteazomů – buněčných organel, jejíchž funkcí je odbourávání signálních molekul, které již předaly signál a mají být zničeny. Při zablokování těchto struktur v buňce dochází k signálnímu chaosu a buňka zaniká. Tento přístup se osvědčil právě u myelomových buněk mnohočetného myelomu, zatímco u solidních nádorů zatím selhává. Prvním klinicky užívaným lékem založeným na tomto mechanismu účinku byl bortezomib. Nyní do praxe nastupují proteázové inhibitory druhé generace. Nejdále na této cestě je carfilzomib. Jeho účinek je vysoce specifický, ireverzibilní a je možné jej využít i u nemocných rezistentních na bortezomib. Pro bezpečnost léčby je podstatné, že má výrazně redukované neurologické nežádoucí účinky – terapie bortezomidem je totiž spojena se zvýšením incidence periferní neuropatie.
Další nové léky jsou pak založeny na imunomodulačním působení. Jde především o lenalidomid a thalidomid. Lenalidomid s nízkými dávkami dexamethazonu pak v současnosti představuje standard léčby pacientů, u nichž došlo k relapsu. Studie ASPIRE, prezentovaná na letošním ASH, hodnotila přínos přidání carfilzomibu právě k tomuto standardu. Její výsledky byly simultánně zveřejněny v časopise New England Journal of Medicine. Šlo o globální studii třetí fáze, do které vstoupilo na 800 pacientů s relabujícím (respektive refrakterním) onemocněním. Porovnávala režim lenalidomid a dexamethazon s trojkombinací carfilzomib, lenalidomid a dexamethazon u pacientů, u nichž selhala jedna až tři linie léčby (v průměru šlo o dvě předchozí linie).
Délka remise, která nemá obdoby
První závěry studie ASPIRE jsou jednoznačně pozitivní. Přidání carfilzomibu signifikantně zlepšilo přežití bez progrese onemocnění. Rozdíl mezi oběma skupinami byl téměř devět měsíců (26,3 měsíce s carfilzomibem versus 17,6 měsíce bez něj). Šlo tedy o 31% redukci rizika progrese (p < 0,0001). Výsledky studie v San Francisku prezentoval A. Keith Stewart z Mayo Clinic v arizonském Scottsdale. Ten zdůraznil, že dosažená délka přežití bez progrese onemocnění nemá precedens. Podíl objektivních odpovědí byl také signifikantně vyšší u trojkombinace (87 % versus 67 %). Ještě přesvědčivější je porovnání podílů kompletních odpovědí. Ten byl u režimu obsahujícího carfilzomib třikrát vyšší (32 % versus 9 %, p < 0,0001).
Potenciál nového standardu léčby
Tohoto benefitu přitom nebylo dosaženo za cenu významného zvýšení toxicity. Nežádoucí účinky obou režimů byly podobné, trombocytopenie a hypertenze byly o něco častější ve studijní větvi s carfilzomibem. Pacienti užívající trojkombinaci měli dokonce vyšší hodnoty skóre měřícího kvalitu života související se zdravotním stavem. Počet nemocných, kteří léčbu přerušili, byl srovnatelný v obou ramenech (přibližně 16 %), stejně tak srovnatelný byl výskyt periferní neuropatie (kolem 17 %). „Přes přidání třetího léku a prodloužení celkové doby léčby pacienti trojkombinaci tolerovali dobře a terapii předčasně neukončovali. Tento režim má potenciál nového standardu léčby,“ uvedl K. Stewart. „Jde o nejlepší výsledky, jaké kdy byly u této populace nemocných popsány. Ještě jsme nikdy neviděli tak dlouhou remisi, navíc s relativně příznivým profilem nežádoucích účinků,“ shrnul s tím, že zatím nejdelší PFS (s mediánem 19 měsíců) bylo dosaženo u režimu s bortezomibem, lenalidomidem a dexamethazonem.
V čase této interim analýzy ještě nebylo dosaženo mediánu celkového přežití ani v jedné skupině. Je zde však trend k delšímu přežití v rameni s carfilzomibem.
Zdroj: Medical Tribune