Stroncium ranelát zlepšuje kostní strukturu

Na odborném symposiu, které v prostorách pražského Břevnovského kláštera pořádala společnost Servier, byly z různých pohledů komentovány nové důkazy účinnosti stroncium ranelátu. Jako jeden z přednášejících se jej zúčastnil i prof. René Rizzoli z Divize kostních onemocnění při Oddělení rehabilitace a geriatrie Univerzitní nemocnice a Lékařské fakulty ve švýcarské Ženevě. Stroncium ranelát má podle něho ve srovnání s jinými antiosteoporotiky naprosto odlišný mechanismus účinku a jeho působení má na kost pozitivní vliv.

Existují tři komponenty kostní síly, které je možné graficky naznačit jako prolínající se kruhy. Jednu část představuje mikroarchitektura, která informuje o vnitřní stavbě kosti, druhou jsou vlastnosti kostní tkáně – např. mineralizace či množství a typ kolagenu – a s nimi dále souvisejí parametry kostní makroarchitektury, tedy celkové množství kostní hmoty a kostní geometrie. „Všechny tyto komponenty se prolínají a společně určují, jak je kost silná, resp. pevná a odolná. Protože kostní tkáň je dynamická struktura, zásadní roli v její kvalitě a kvantitě hraje i míra kostního obratu, která se mění v závislosti na věku a také v závislosti například na antiosteoporotické léčbě.

Vlastnosti kosti, které můžeme změřit, rozdělujeme obecně na strukturální a materiální. Dnes budeme mluvit o tom, jak stroncium ranelát tyto vlastnosti ovlivňuje a jaký vliv má na zlepšení kvality kosti, resp. na zvýšení její odolnosti,“ řekl na úvod R. Rizzoli.

Z hlediska odolnosti kosti je možné najít korelaci mezi kostní silou a kostní denzitou (hustotou kosti danou především množstvím minerálů): „Kortikální kost, resp. parametry její kvality a kvantity, se dostala v průběhu posledních dvou let do centra zájmu. Je to především kvůli faktu, že tvoří podstatnou část krčku kosti stehenní a fraktury krčku jsou zase zásadním problémem, a to nejen pro osteology. Stárnutí se na kostní tkáni projevuje především změnou celkového objemu kostní hmoty a také změnami v kortikální porozitě. Od dosažení vrcholného množství kostní hmoty ve třetím decenniu nastává postupný pokles. Navíc u žen od menopauzy tento proces výrazně akceleruje a dochází ke ztrátě velkého množství kostní tkáně, což je spojeno s oslabením struktury kosti a zvýšeným rizikem fraktur. Jak tento proces může ovlivnit léčba stroncium ranelátem?“ ptá se R. Rizzoli.

Co říkají kostní biopsie?

Díky kostní biopsii, „zlatému standardu“ v měření parametrů kosti, se dozvídáme, jaká je kostní struktura, i to, co se s kostí děje. Nedávno proběhla velmi zajímavá a rozsáhlá studie zahrnující téměř 300 párových biopsií odebraných před léčbou a následně po šesti nebo 12 měsících terapie. Jednalo se o dvojitě slepou, multicentrickou, mezinárodní randomizovanou studii, která srovnávala užití stroncium ranelátu v běžných dávkách 2 g na den a alendronátu v dávce 70 mg na týden, tedy v obvyklých terapeutických dávkách. Z celkového počtu odebraných vzorků bylo 84 % biopsií hodnotitelných, což je v praxi vzácné, vypovídající mimo jiné o vysoké kvalitě provedení – a o to jsou výsledky cennější.

„Na základě prvních analýz bylo potvrzeno, že po šesti a 12 měsících je nárůst hodnot MS/BS (mineralizing surface per bone surface) svědčících pro novotvorbu kosti významně vyšší u stroncium ranelátu než u alendronátu. Z biopsií lze přímo měřit i MAR (mineral aposition rate), jejíž hodnoty jsou opět významně vyšší při užití stroncium ranelátu. A nakonec – BFR (bone forming rate – míra kostní formace), tedy de facto celkový objem nové kosti, byl prokázán opět ve prospěch stroncium ranelátu při obou vyšetřeních, a navíc se i dále zvyšoval mezi 6. a 12. měsícem užívání,“ vypočítává R. Rizzoli. A dodává: „Bez ohledu na to, že velká část získaných dat se stále analyzuje a další výsledky budou známy během několika měsíců, lze již dnes konstatovat, že stroncium ranelát má mechanismus účinku naprosto odlišný od jiných antiosteoporotik založených na antiresorpčním účinku a že jeho účinky mají na kost pozitivní vliv.“

Kostní biopsie je standardní metodou, má svá pozitiva, ale i negativa. Jde o vyšetření invazivní a bolestivé, ani trochu levné, analýza trvá dlouho a měří obvykle jen určitou část skeletu, v případě odběru z hřebenu lopaty kosti kyčelní navíc část kosti nezatěžované hmotností, což není úplně ideální. Bylo proto nutné vyvinout novou metodu, která by umožnila nahlédnout detailněji do struktury kosti a vidět její změny v průběhu času bez zátěže pacienta chirurgickým výkonem a bez limitace pouze na lopatu kosti kyčelní. V poslední době bylo publikováno několik klinických studií využívajících unikátní metodu umožňující zobrazení kosti ve formě „virtuální“ kostní biopsie.

„Virtuální“ kostní biopsie

„Virtuální“ kostní biopsie, resp. zobrazení kosti technikou HR‑pQCT (periferní kvantitativní výpočetní tomografie s vysokým rozlišením) je možné uskutečnit díky unikátní metodě na zařízení zkonstruovaném ve Švýcarsku. Jeho rozlišení je 82 μm, přičemž tloušťka trabekul v lidském těle je 100–150 μm. Míra radiace, se kterou přístroj pracuje, je velmi nízká, ale naprosto dostatečná pro zobrazení a měření kostní struktury. Díky nízké zátěži pacienta umožňuje tato metoda opakovaná měření, a proto lze sledovat a měřit změny kostní struktury v průběhu času na stejném místě. Přístroj byl použit i ve dvouleté randomizované kontrolované studii, srovnávající léčbu antiresorpčním léčivem alendronátem oproti stroncium ranelátu. Výsledky byly prezentovány na mezinárodních kongresech a publikovány v odborném tisku.

„Měřili jsme tloušťku kortikalis, relativní objem kosti a objem trabekul. K tomu jsme navíc zjišťovali kortikální denzitu a také jsme hodnotili kostní obrat podle markerů kostní formace a kostní resorpce. Po dvou letech bylo ve skupině se stroncium ranelátem možné pozorovat 17% zvýšení sérové koncentrace kostní ALP (marker kostní formace) a zároveň snížení CTX (markeru kostní resorpce) o 15 %. Tyto změny jsou naprosto odlišné od výsledků antiresorptiva alendronátu, kde bylo prokázáno snížení koncentrací markerů jak kostní resorpce, tak i kostní formace. Vzhledem k těmto výsledkům, můžeme konstatovat, že stroncium ranelát působí na kostní metabolismus naprosto odlišně než antiresorptiva,“ říká R. Rizzoli. To ovšem není tak úplná novinka, už dřívější studie deklarovaly duální účinek stroncium ranelátu a antiresorpční účinek alendronátu. Budou ale patrné další rozdíly mezi těmito léky, když HR‑pQCT přístrojem změříme strukturu kosti u pacienta, který je dva roky léčen stroncium ranelátem nebo antiresorpčním léčivem?

Struktura kosti a antiosteoporotická léčba

U alendronátu nebyla v průběhu času pozorována žádná změna v tloušťce kortikalis. Tento výsledek byl důkladně ověřován i na jiných přístrojích, odlišnými technikami a dokonce i biopsiemi.

Oproti tomu naměřené hodnoty u pacientů užívajících stroncium ranelát ukazují na významné zvýšení tloušťky kortikalis, což bylo pozorováno na velmi důležitém místě – u kosti zatěžované hmotností, v tomto případě na distální části tibie.

„Toto zvýšení tloušťky kortikalis je velmi důležitým předpokladem zvýšení odolnosti kosti a s velkou mírou pravděpodobnosti i podkladem účinnosti stroncium ranelátu na snížení rizika fraktur,“ konstatuje R. Rizzoli.

Vzhledem k tomu, že technika HR‑pQCT využívá rentgenové záření a v minulosti se vyskytly názory, že výsledky měření založených na rentgenovém záření u léčby stroncium ranelátem je nutné korigovat, vědci z týmu R. Rizzoliho změřili faktický vliv stroncia na hodnotu výsledků.

„Zjistili jsme, že odchylka našich výsledků u tloušťky kortikalis činí mizivých 0,5 %. Pro potvrzení výše zmíněných výsledků jsme zvolili i jinou techniku měření než HR‑pQCT. Tento postup nám potvrdil shodu výsledků rentgenových a nerentgenových měření u pacientů užívajících stroncium ranelát a opět ukázal významné rozdíly mezi stroncium ranelátem a alendronátem. Navíc jsme došli k závěru, že tyto výsledky jsou prakticky totožné se závěry pozorování u zvířat, kde rentgenové záření nebylo používáno vůbec a vše vycházelo z hodnocení kalibrů a pozorování 2D řezů pomocí mikroskopu. Můžeme tedy konstatovat, že stroncium ranelát působí pozitivně na kost, a jelikož výsledky jsou konzistentní bez ohledu na použitou techniku, můžeme získaná data hodnotit taková, jaká jsou,“ uzavírá R. Rizzoli.

Zdroj: Medical po promoci