Strategií léčby chronické ložiskové psoriázy je více

Biologickou terapii psoriázy je v dnešní době již možné považovat za zaběhlou léčebnou metodu. Příkladem může být úspěšná terapie těžké formy chronické ložiskové psoriázy.

Aktuálně jsou pro léčbu těžkých forem psoriázy k dispozici čtyři přípravky. Etanercept, adalimumab a infliximab se řadí mezi inhibitory TNFalfa (tumor necrosis factor), ustekinumab je monoklonální protilátka proti IL‑12/23 (interleukin). Při výběru konkrétního přípravku pro daného pacienta se řídíme různými kritérii. Jde především o klinickou formu onemocnění, přítomnost přidružených chorob, rychlost nástupu účinku, způsob aplikace a neopomíjíme ani preference pacienta. Určitý obecný návod pro volbu léku poskytují doporučené postupy velkých národních společností a nemalou roli hrají i vlastní zkušenosti s biologickou léčbou v jednotlivých centrech. Na stejném principu, jako je založena volba přípravku v první linii, postupujeme při výběru alternativní terapie v dalších liniích při selhání účinku předchozího léčiva. Právě úspěšné převedení pacienta z jednoho inhibitoru TNFalfa na jiný je předmětem předkládaného sdělení.

Popis případu

Je prezentován případ 53letého pacienta, jenž byl od 20 let věku sledován a léčen pro psoriázu. První projevy onemocnění byly pouze v predilekčních lokalizacích, postupně však došlo ke generalizaci choroby s přechodem do těžké formy chronické ložiskové psoriázy. Nemocný byl opakovaně hospitalizován, dostupnou zevní terapií však byly navozeny pouze částečné a krátkodobé remise. Proto byl pacient indikován k fototerapii, prodělal opakované kúry SUP (selective ultraviolet phototherapy) a později UVB 311nm. Zpočátku měla fototerapie dobrý a poměrně dlouhodobý efekt, v posledních letech se však rozvinula rezistence na světloléčbu. Z toho důvodu byl pacientovi nasazen methotrexat, bohužel bez výraznější terapeutické odezvy.

Remise onemocnění bylo dosaženo až při terapii cyklosporinem. Ten byl podáván po dobu několika měsíců s dobrým efektem, komplikujícím faktorem léčby se však stal postupný rozvoj hypertenze, poměrně rezistentní na terapii. Dávka cyklosporinu musela být tedy redukována na udržovací 1 mg/kg/den. Za několik týdnů po snížení dávky cyklosporinu nastal relaps psoriázy s generalizací ložisek po celém těle, BSA 70 %, PASI 31,5. U pacienta byla indikována biologická léčba adalimumabem s rychlou odezvou. Již po 6 týdnech léčby byla navozena prakticky úplná remise onemocnění.

Ta přetrvávala půl roku až do doby, kdy pacient prodělal horečnatý infekt horních cest dýchacích. Asi týden po jeho doléčení se objevil generalizovaný výsev drobnějších ložisek, který byl řešen aplikací silnějších kortikosteroidních extern. Ložiska se částečně zklidnila, k jejich regresi však nedošlo a naopak začala splývat v plošnější změny. Úprava dávkovacího schématu adalimumabu a současná intenzivní zevní léčba kortikoidními externy a deriváty vitaminu D se neshledaly s odezvou. Další progrese psoriázy do prakticky výchozího stavu před zahájením terapie (obr. 1) adalimumabem byla důvodem pro převedení pacienta na jiný biologický přípravek. Bylo rozhodnuto o nasazení etanerceptu v iniciální dávce 2× týdně 50 mg s.c. Již po čtyřech týdnech bylo patrné významné zlepšení s redukcí PASI přibližně o 60 procent. Po osmi týdnech léčby byla navozena remise onemocnění s redukcí PASI o 85 % proti výchozímu stavu. Pacient byl převeden na standardní dávkování etanerceptem 1× týdně 50 mg s.c. a navozená remise přetrvává doposud, tzn. po dobu dalších šesti měsíců (obr. 2).

Diskuse

Při léčbě psoriázy biologickými přípravky se můžeme setkat v zásadě se dvěma různými situacemi, kdy odezva na léčbu není adekvátní. V prvním případě jde o primárně špatnou odpověď na dané léčivo, kdy se nepodaří dosáhnout cílových hodnot PASI, ev. BSA, neboli jinými slovy remise onemocnění. U těchto tzv. non‑responderů je příčina špatné odpovědi na léčbu obtížně identifikovatelná, ale v zásadě spočívá v samotné komplikované molekulární etiopatogenezi psoriázy a ukazuje na individuální odlišnosti v mechanismu vzniku onemocnění.

O něco zřetelnější je druhá situace, kdy sice primární odezva na léčbu je velmi dobrá, ale po čase se začíná vytrácet a terapie postupně selhává. Zde je ve většině případů na vině tvorba neutralizačních protilátek. Frekvence jejich výskytu je u jednotlivých přípravků rozdílná, obecně vyšší je však u monoklonálních protilátek a vůbec v nejvyšším procentu případů je zaznamenáváme u infliximabu. Na druhé straně stojí solubilní receptor etanercept, kdy se sice u malého procenta pacientů mohou tvořit protilátky proti přípravku, v naprosté většině případů však nemají neutralizační charakter.

S přihlédnutím k uvedeným skutečnostem je pak vhodné postupovat při volbě léčebné strategie v druhé, případně dalších liniích. Zatímco při primární neúčinnosti etanerceptu, adalimumabu, ev. infliximabu u non‑responderů v první linii je často úspěšné převedení na další libovolný inhibitor TNFalfa, u sekundárně vzniklé rezistence v důsledku tvorby neutralizačních protilátek při terapii adalimumabem nebo infliximabem je alternativou kromě ustekinumabu solubilní receptor etanercept. Popsanou situaci jsme si v praxi ověřili u konkrétního pacienta. Primárně výborný efekt adalimumabu byl po několika měsících vystřídán rezistencí na lék nejspíše v důsledku tvorby neutralizačních protilátek, pro což svědčí následná velmi dobrá odezva na etanercept.

Zdroj: Medical Tribune