Strategie léčby rivaroxabanem v neobvyklých situacích

Účastníci XXII. kongresu České internistické společnosti měli v úterý 24. listopadu 2015 možnost stát se důležitou součástí interaktivního sympozia farmaceutické společnosti Bayer, protože umožnili panelu expertů ve složení prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., a prim. MUDr. Jiří Veselý komentovat výsledky hlasování ve vybraných kasuistikách. Moderování a koordinace diskuse se ujal doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.

V prevenci a léčbě onemocnění kardiovaskulárního systému tvoří antikoagulancia jednu z nejčastěji indikovaných lékových skupin. Kromě heparinových přípravků, kumarinových derivátů a přímých inhibitorů trombinu se v poslední době dostávají do popředí i nová perorální antikoagulancia, mezi něž patří přímé inhibitory Xa faktoru jako rivaroxaban, apixaban a edoxaban i nejdéle používaný přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát.

Indikace antikoagulancií musí být přísně individuální, zohledňující kromě výsledků laboratorních vyšetření i řadu dalších faktorů. Interaktivní sympozium nabídlo k zamyšlení kasuistiky tří pacientů, na jejichž počátku stála trombóza. Jak ukázalo hlasování i komentář expertů, názory na léčbu se mohou lišit, vždy je však třeba myslet na bezpečnost terapie pro pacienta.

Kasuistika č. 1: Rekurence trombózy u staršího muže

První kasuistika se věnovala případu 77letého pacienta se zvětšujícím se otokem levého lýtka. Fyzikální vyšetření byla v normě, muž udával, že měl před dvěma týdny průjem a proležel na lůžku pět dnů. Rodinná anamnéza stran tromboembolismu byla zcela negativní, léčil se s arteriální hypertenzí a poruchou metabolismu tuku. Ve středním věku prodělal dvě operace, pupečníkovou kýlu a cholecystektomii. Ani jedna operace nebyla zajištěna antikoagulační léčbou a obě proběhly bez trombózy. Na chirurgické pohotovosti prokázal ultrazvuk v místě otoku hlubokou žilní trombózu bez klinických, EKG a ultrasonografických známek plicní embolie, hladina troponinu byla v normě. Možnou příčinou vzniku trombózy mohla být pětidenní imobilizace a dehydratace z průjmového onemocnění. Pacient začal léčbu za třídenní hospitalizace nízkomolekulárním heparinem. Při propuštění z nemocnice pokračoval v léčbě rivaroxabanem v dávce 15 mg dvakrát denně dalších 18 dnů. Jeho kreatinová clearance byla 46 ml/min. Otázka pro posluchače zněla, jaká by měla být udržovací dávka rivaroxabanu po 21 dnech od zahájení podávání rivaroxabanu. Většina hlasujících zvolila možnost 20 mg, případně 15 mg. Profesor Penka k tomu poznamenal, že dávka 20 mg se nabízí jako klasická udržovací léčba kopírující dávkovací schéma. Kreatinová clearance 46 ml/min by neměla volbu dávky ovlivnit. Jak dlouho by léčba 20 mg rivaroxabanu měla za této situace trvat? Nejvíce hlasujících zvolilo tři měsíce. „Tato otázka nemá jednoznačnou odpověď. Měli bychom si stanovit nějakou minimální dobu léčby a po ní zhodnotit, zda budeme pokračovat, nebo léčbu ukončíme. Minimální doba léčby by měla být tři měsíce a můžeme ji pak prodloužit až na šest měsíců, ale určitě to není léčba dlouhodobá. Neměli bychom zapomenout na sledování renálních funkcí. Důležité také je, jaký je charakter vyvolávajícího faktoru, zda je odstranitelný, nebo neodstranitelný. V případě této kasuistiky se jedná spíše o ten první případ,“ komentovala výsledek hlasování docentka Hirmerová. Pacient byl v této kasuistice nakonec antikoagulován tři měsíce. Po devíti měsících bez antikoagulační léčby se objevil na lékařské pohotovosti s recidivou trombózy a navíc udával výskyt krve v moči. Po vyšetření PSA a biopsii byl u něj diagnostikován potenciálně vyléčitelný karcinom prostaty. Další hlasování tedy směřovalo k další léčbě trombózy u tohoto pacienta. Z odpovědí vyplynulo, že edukace o léčbě trombózy je dobrá, protože většina hlasujících zvolila léčbu nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Panel expertů tuto volbu potvrdil, protože indikace xabanů není v případě nádorového onemocnění schválena. „V této situaci by měla terapie LMWH trvat po dobu aktivity onemocnění, bylo by nerozumné vysazovat léčbu, pokud spouštěcí faktor přetrvává. Mělo by být zohledněno i riziko možného relapsu, které hovoří proti vysazení antikoagulační léčby,“ dodal docent Dulíček.

Kasuistika č. 2: Trombóza ve splanchnické oblasti

Druhá kasuistika byla příběhem dosud zdravé osmnáctileté studentky, která se poslední měsíc cítila unavená, týden měla bolesti břicha, nauzeu, pozorovala zažloutlý sklér a přírůstek hmotnosti o 1,5 kilogramu. Rodinná anamnéza tromboembolismus nepotvrdila. Žena již šest měsíců užívala kontraceptiva III. generace. Všechna biologická vyšetření byla v normě. Po angio CT vyšetření byla stanovena diagnóza Buddův‑Chiariho syndrom. První dotaz k této kasuistice se týkal následujícího terapeutického postupu. Většina lékařů zvolila možnost provedení standardního vyšetření pro hemofilní stav po vysazení antikoagulační terapie. Profesor Penka však přítomné upozornil na to, že prokázaný Buddův‑Chiariho syndrom má souvislost s výskytem myeloproliferativního onemocnění (MPD), proto doporučil spíše stanovení jen některých trombofilních znaků a především stanovení JAK‑2 kinázy, případně diagnostiku paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH). Léčba pacientky dále spočívala v zavedení transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS) a posluchači v sále měli možnost vybrat antikoagulační terapii. Výsledky hlasování ukázaly, že 55 procent hlasujících by indikovalo LMWH a substituci antitrombinu, patnáct procent rivaroxaban. Docentka Hirmerová zmínila, že rivaroxaban v tomto případě není vhodnou volbou, protože zkušenosti z jeho použití v takové indikaci jsou známy pouze z kasuistické literatury. Primář Veselý dodal, že v takto vyhraněném případě by lékaři neměli spoléhat na své zkušenosti, protože takové diagnózy jsou velmi vzácné, a spíše by měli kontaktovat vyšší pracoviště, které se na danou problematiku specializuje. Dále by antikoagulační terapie mohla pokračovat dlouhodobou aplikací LMWH, protože ještě nejsou známy výsledky vyšetření JAK‑2 kinázy. V naší kasuistice byla nakonec pozitivita JAK‑2 kinázy a MPD prokázána. „Bylo by chybou lékaře, pokud vidí ve své ordinaci ženu s krátce nasazenou antikoncepcí a trombózou, aby uvažoval pouze o vlivu perorálního kontraceptiva, i když se jedná o kontraceptiva III. generace, která jsou v tomto směru riziková. Je třeba se zaměřit na lokalizaci trombózy a vzít v úvahu všechny další související faktory,“ zdůraznil primář Veselý.

Poslední otázka související s touto kasuistikou se týkala dalších cílů terapie. „Terapie bude jednoznačně dlouhodobá až celoživotní, založená na nutnosti udržovat krevní obraz v normě ve všech parametrech. Toho by se mělo dosáhnout warfarinem, případně přidáním ASA, zejména proto, že u jedinců s Buddovým‑Chiariho syndromem, MPD a TIPS dochází k okluzi TIPS dvakrát až třikrát častěji než u pacientů bez MPD. Co se týká antikoncepce, která byla jedním z precipitačních faktorů, měli bychom doporučit přípravky, které nejsou asociovány s vyšším rizikem trombózy, na prvním místě intrauterinní systém s lokálním uvolňováním levonorgestrelu,“ shrnul tuto problematiku docent Dulíček.

Kasuistika č. 3: Akutní appendicitis u mladé ženy po trombóze

Poslední kasuistika popisovala mladou devatenáctiletou ženu, která byla zdravá, užívala hormonální antikoncepci III. generace dva roky. V rodinné anamnéze se objevila distální trombóza u otce při imobilizaci dolní končetiny ve čtyřiceti letech. V březnu 2015 pacientka cestovala autobusem do Paříže. Pět dnů po návratu popisovala bolestivost v levé dolní končetině, následné vyšetření na pohotovosti prokázalo proximální trombózu v místě bolesti. Byla léčena ambulantně, užívala Xarelto 15 mg dvakrát denně, po třech týdnech 20 mg jednou denně, nosila kompresivní punčochy a bylo jí doporučeno vysadit hormonální antikoncepci. Po čtyřech týdnech od této příhody pociťovala ve škole nauzeu a bolestivost kolem pupku, zvracela a měla teplotu. Sama se léčila Paralenem. Bolest se postupně přesouvala do pravého hypogastria a protože se její stav nelepšil, navštívila pohotovost, kde chirurg diagnostikoval akutní appendicitis a z tohoto důvodu byla ihned indikována k operaci. Rivaroxaban užívala naposledy v osm hodin ráno. Vzhledem k trombóze před čtyřmi týdny a protrombinovému času (PT) 1,4 byla její předoperační příprava konzultována s hematologem. První otázka směrem k publiku směřovala na zavedení kaválního filtru, který by pacientku chránil před možnou plicní embolií. Většina posluchačů by se pro jeho použití rozhodla až po ultrasonografii žil. K tomu docentka Hirmerová poznamenala, že v tomto akutním případě nemusí být čas na vyšetření žil, a pak by bylo vhodné o přechodném kaválním filtru uvažovat. Druhá otázka se týkala podání plazmy nebo protrombinového koncentrátu vzhledem k současnému užívání rivaroxabanu a prodlouženému PT. Většina posluchačů hlasovala pro nepodání plazmy. Profesor Penka k tomu poznamenal, že k podání protrombinového koncentrátu důvod není, ale co se týká plazmy, záleží na pracovišti, protože některá mají korekci koagulogramu na normální hodnotu v doporučených postupech. V těchto případech záleží na komunikaci anesteziologa s chirurgem. V otázce profylaktického podání nízkomolekulárního heparinu shoda nenastala, většina hlasujících by ho podala až po operaci podle jejího průběhu. Profesor Penka připomněl, že evropská škola doporučuje předoperační antitrombotickou profylaxi, americká se přiklání k pooperačnímu podání, ale on by podání LMWH před operací zvážil. Jednalo se o kasuistiku reálnou, jejíž řešení bylo následující: nebyl zaveden kavální filtr, nebyla podána plazma ani protrombinový koncentrát, před operací nebyl profylakticky podán LMWH. Operace proběhla bez komplikací a bez zvýšeného rizika krvácení. Docent Dulíček shrnul, že tento postup považuje za správný, protože k podání plazmy nebo protrombinového koncentrátu nenastal důvod, pacientka netrpěla zvýšenou krvácivostí, a rovněž profylaktické podání LMWH bylo zbytečné, protože přetrvával antikoagulační účinek rivaroxabanu. Od druhého dne po operaci auditorium pacientce navrhlo podávání LMWH v terapeutické dávce a následný převod na rivaroxaban. Pacientce byla prokázána leidenská mutace v heterozygotní formě, proto se poslední otázka sympozia zabývala její dlouhodobou terapií. Experti a posluchači se shodli na tom, že by se mělo postupovat podle aktuálních laboratorních výsledků a doba terapie by neměla být předem časově ohraničena. „Lze předpokládat, že bude trvat nejméně šest měsíců. Leidenská mutace v heterozygotní formě není sama o sobě důvodem k prodloužení antikoagulační terapie,“ uzavřel poslední kasuistiku docent Dulíček.      

Zdroj: