Strategie léčby pacienta po AKS ve světle nových doporučení

Dalším z témat letošního virtuálního XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti byla optimalizace hypolipidemické léčby po akutním koronárním syndromu na základě nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC).

V úvodu přednášky prezentoval prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce v Praze recentní analýzy studie ODYSSEY Outcomes, které byly zveřejněny v letošním roce. Do této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie byli zařazeni nemocní s akutním koronárním syndromem (AKS), kteří i přes intenzivní nebo maximální tolerovanou dávku statinu měli i nadále vyšší koncentraci aterogenních lipoproteinů, především LDL cholesterolu (LDL‑C nad 1,8 mmol/l). Randomizováni byli k podávání alirokumabu nebo placeba a sledováni minimálně dva roky.

Výsledky ukázaly, že alirokumab v intenzivní nebo maximální tolerované dávce statisticky významně snižoval riziko kardiovaskulárních (KV) příhod, a to o 15 procent. Nejvýraznější byl účinek ve skupině s nejvyššími vstupními hodnotami LDL‑C, tedy ≥ 2,6 mmol/l, kde bylo relativní snížení rizika KV příhody o 24 procent. Léčba alirokumabem byla ve studii také spojena s nižší celkovou mortalitou (HR = 0,85; 95% CI 0,73–0,98; p = 0,026). I zde byl účinek tohoto přípravku nejvýraznější u skupiny s nejvyšší vstupní hodnotou LDL‑C (≥ 2,6 mmol/l).

„Závěrem studie bylo, že u nemocných po akutním koronárním syndromu se zvýšenými hodnotami aterosklerotických lipoproteinů i přes intenzivní nebo maximální tolerovanou statinovou léčbu alirokumab snižoval riziko MACE ve srovnání s placebem. Léčba alirokumabem byla spojena s nižší celkovou mortalitou. Účinek byl nejvýraznější při LDL‑C ≥ 2,6 mmol/l. Podstatné je i to, že léčba alirokumabem byla bezpečná, výskyt nežádoucích příhod byl podobný jako u placeba, s výjimkou lokální reakce v místě vpichu,“ shrnul výsledky studie prof. Ošťádal.

Prezentaci nejnovějších dat zahájil novou analýzou prezentovanou na ACC v Chicagu v březnu 2020, která se týkala dosažených hodnot LDL‑C v kontextu s novými cíli začleněnými do aktuálních guidelines ESC. Ve všech skupinách pacientů rozdělených podle výše LDL‑C dosáhlo cílové hodnoty pod 1,4 mmol/l dramaticky více pacientů léčených alirokumabem než placebem. Celkem 94,6 procenta nemocných léčených alirokumabem a pouze 17,3 procenta pacientů na placebu dosáhlo cílové hodnoty < 1,4 mmol/l alespoň v jednom měření.

Druhá cílová hodnota, která se objevuje v nových guidelines, tedy LDL‑C < 1,0 mmol/l, se týká pacientů, kteří měli v průběhu dvou let další KV příhodu. Zde opět při stejném rozdělení výchozích hodnot LDL‑C vedl alirokumab k dramaticky vyššímu dosažení cílové hodnoty pod 1,0 mmol/l ve všech podskupinách oproti placebu. V podskupině pacientů s alespoň jednou předchozí aterosklerotickou KV příhodou dosáhlo LDL‑C < 1 mmol/l celých 84 procent nemocných léčených alirokumabem a jen čtyři procenta jedinců v placebové skupině.

V porovnání s tím jiná analýza dat studie ODYSSEY Outcomes ukazuje, že přidáním ezetimibu k maximální tolerované dávce statinu dosáhlo LDL‑C pod 1,4 mmol/l pouze 10 procent pacientů a LDL‑C pod 1,0 mml/l nikdo z nemocných.

Na datech z další analýzy, která porovnávala výsledky u obou pohlaví, se ukázalo, že alirokumab snižoval LDL‑C srovnatelně u mužů a žen, což se projevilo i v účincích tohoto léku na výskyt KV příhod, které byly také u obou pohlaví srovnatelné.

Poslední recentní analýza, kterou prof. Ošťádal prezentoval, byla představena na nedávném virtuálním evropském kongresu ESC (29.8.–1. 9.), týkala se dosažených hodnot LDL‑C a jejich vlivu na účinek alirokumabu. Zde byl soubor nemocných rozdělen do tří skupin podle dosažených hodnot LDL‑C ve čtvrtém měsíci od nasazení léčby, kdy již lze předpokládat plný hypolipidemický účinek alirokumabu. Nemocní byli rozděleni do skupin podle toho, zda dosáhli více než 1,3 mmol/l, nebo hodnot mezi 0,6–1,3 mmol/l, ve třetí skupině byli pacienti, kteří dosáhli méně než 0,6 mmol/l. Ve skupině s nejvyšší dosaženou koncentrací LDL‑C došlo ke snížení KV příhod pomocí alirokumabu o 14 procent, ve skupině 0,6–1,3 mmol/l o 22 procent, a ve skupině s méně než 0,6 mmol/l dokonce o 26 procent. „Autoři této studie uzavírají, že je zde dramatický rozdíl mezi skupinou, kde bylo dosaženo hodnot nad 1,3 mmol/l a skupinami s nižší dosaženou koncentrací cholesterolu, a proto podle autorů této analýzy současné doporučení pro cílovou hodnotu LDL‑C nižší než 1,4 mmol/l nachází své opodstatnění i v klinických výsledcích,“ shrnul výsledky analýz prof. Ošťádal.

Strategie hypolipidemické léčby po AKS

V roce 2019 byly publikovány nové guidelines Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu, které se týkaly managementu dyslipidémií. Podle těchto doporučení je pacient s akutním koronárním syndromem ve vysokém KV riziku. V tomto kontextu byly pro rizikové skupiny pacientů stanoveny nové cíle léčby, které jsou výrazně nižší než předchozí z roku 2016 (viz tabulku 1).

„Doporučení zcela zohledňují vztah, který byl opakovaně prokázán ve studiích se statiny a nyní i ve studiích s inhibitory PCSK9. Jde o téměř lineární vztah mezi léčbou dosaženou hodnotou LDL‑C a rizikem kardiovaskulární příhody. Důležité je, že tento lineární vztah platí i pro velmi nízké hodnoty LDL‑C, tedy pro hodnoty pod 0,5 mmol/l. Doposud neexistuje žádná dolní hranice léčbou dosaženého LDL‑C, pro kterou by bylo známo, že již nemocnému nepomáháme, nebo mu dokonce škodíme. Není známa žádná dolní hranice, kde by se při snížení LDL‑C pomocí hypolipidemik zvyšovalo riziko nádorových onemocnění, kognitivní dysfunkce nebo cévních mozkových příhod, a to ani hemoragických,“ uvedl prof. Ošťádal. Jak doplnil, přichází‑li pacient s AKS, jednoznačným cílem léčby je hodnotu LDL‑C co nejvíce snížit, a tím pozitivně ovlivnili progresi aterosklerózy.

První možností, jak tohoto cíle dosáhnout, je intenzivní statinová léčba. Jak ukazují data ze studie MIRACL, kde byl podáván atorvastatin (80 mg) v porovnání s placebem, již po 16 týdnech léčby statinová léčba významně snižovala riziko KV příhody. Tato intenzivní léčba atorvastatinem byla srovnávána s placebem, standardní statinovou léčbou nebo léčbou nižší dávkou statinů ve studii PROVE‑IT. I zde intenzivní statinová léčba významně snižovala riziko KV příhody.

Data máme i pro ezetimib, který byl srovnáván s placebem ve studii IMPROVE‑IT, kde byl u nemocných s AKS přidáván k simvastatinu (40 mg). Po sedmi letech sledování simvastatin statisticky významně, ale klinicky hraničně významně snižoval riziko KV příhody. Ezetimib byl přidáván ke 40 mg simvastatinu, což však není intenzivní statinová léčba optimální pro AKS. I tato studie ukázala, že léčba ezetimibem je určitě bezpečná, a jak prof. Ošťádal doplnil, důležité také je, že tato léčba je relativně levná.

V poslední době jsou k dispozici údaje pro novou třídu léků, kterými jsou inhibitory PCSK9. Studie FOURIER s evolokumabem potvrdila, že tento lék snižoval hodnoty LDL‑C téměř o 60 procent. To se projevilo i v klinických výsledcích, kdy tato léčba snížila riziko KV příhody o 15 procent. Do studie bylo zařazeno více než 22 000 pacientů po infarktu myokardu (81 %). V této podskupině snižoval evolokumab riziko KV příhody o 18 procent. Jak prof. Ošťádal připomněl, k dispozici jsou již i údaje o alirokumabu ze zmiňované studie ODYSSEY Outcomes, která se týkala výhradně nemocných s AKS. Zde alirokumab snižoval riziko KV příhody o 15 procent a léčba tímto lékem byla spojena i s nižší celkovou mortalitou (tabulka 2).

Jak prof. Ošťádal na základě prezentovaných dat shrnul, všichni nemocní by měli mít intenzivní statinovou léčbu nasazenou co nejdříve po hospitalizaci, nejpozději po klinické stabilizaci. Je‑li intenzivní statinová léčba tolerována a nemocný dosáhl LDL‑C pod 1,4 mmol/l, bylo dosaženo léčebného cíle. Pokud léčba není tolerována, je třeba nasadit maximální tolerovanou dávku statinů, a pokud je s touto léčbou dosaženo hodnot pod 1,4 mmol/l, bylo dosaženo léčebného cíle. V případě, že se to nepodaří, je třeba nasadit ezetimib, stejně jako v případě intolerance statinů. Když ani touto léčbou nedosáhneme cíle léčby, doporučuje se podání inhibitoru PCSK9. Nicméně zde je podmínka ze strany zdravotních pojišťoven, a tou je, že léčba inhibitorem PCSK9i je hrazena až od LDL‑C nad 3,0 mmol/l. Jak však prof. Ošťádal upozornil, již od 1. října zde dochází k důležité změně (tabulka 3).

Právě nemocní se vstupní koncentrací LDL‑C 2,6 mmol/l a vyšší ve studii ODYSSEY Outcomes z léčby alirokumabem nejvíce profitovali. Je proto velmi pozitivní, že došlo k tomuto snížení, které odpovídá současné evidenci.

Pro další zlepšování péče o nemocné s AKS a používání doporučené hypolipidemické léčby doporučuje prof. Ošťádal pracovat jak na úrovni pacienta, tak na úrovni nemocnice a ambulantních specialistů. Na úrovni pacienta je nutné zvyšovat informovanost nemocného, např. využitím informačních letáků a brožur. Na úrovni nemocnice by ke zlepšení mohla přispět sada doporučení, která by měla být součástí propouštěcí zprávy. „U nemocného s AKS by v propouštěcí zprávě jistě mělo být uvedeno, že nemocný má mít intenzivní statinovou léčbu, lipidogram má být zkontrolován za 4–6 týdnů, že je třeba kontaktovat centrum pro léčbu inhibitory PCSK9, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot LDL‑C (pod 1,4 mmol/l a minimálně 50procentní redukce proti vstupní hodnotě). Uvedena by tam měla být i úhradová podmínka, která pro Praluent bude platit od 1. 10.,“ uvedl s tím, že od července 2020 je na webových stránkách ČKS k dispozici text, který je volně ke stažení a může sloužit jako vzor textu do propouštěcí či překladové zprávy.

Zapomínat nelze ani na roli odborné veřejnosti, zejména ambulantních specialistů. V roce 2019 byl vydán Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu. Mimo jiné obsahuje vhodnou strategii po hypolipidemickou léčbu po AKS. Ke zlepšení informovanosti odborné veřejnosti slouží i letáky, které jsou distribuovány společnostmi Amgen a Sanofi, kde je ve stručnosti popsána strategie hypolipidemické léčby po infarktu myokardu.

„Nemocní po akutním koronárním syndromu mají velmi vysoké riziko další KV příhody. Pečlivě vedená dlouhodobá sekundární prevence může pravděpodobnost vzniku další KV příhody významně snížit. Intenzivní hypolipidemická léčba patří mezi vůbec nejúčinnější nástroje, které máme v péči o nemocné po AKS k dispozici,“ uzavřel prof. Ošťádal.

Zdroj: MT