Strasti a slasti léčby srdečního selhání očima ambulantního kardiologa

Co nás na péči o nemocné se srdečním selháním těší? A co nás naopak v této naší práci limituje? O tom diskutovali čtyři ambulantní kardiologové na jednom ze sympozií v rámci XXXII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. V centru debaty zde byla dosud možná poněkud opomíjená problematika srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Tuto část programu podpořila společnost Boehringer Ingelheim.

Úvodu do problematiky srdečního selhání z pohledu ambulantního kardiologa se ujal MUDr. Jiří Veselý (EDUMED s. r. o., Broumov). Jeho kolegové jej následně doplnili o své postřehy a zkušenosti v živé diskusi. První věcí, se kterou se (nejen ambulantní) kardiologové potýkají, je vývoj incidence a prevalence srdečního selhání (SS). V České republice má tento trend v obou případech vzestupnou tendenci. Počet pacientů se SS setrvale roste a podle odhadů bude v roce 2040 atakovat hranici 900 000 jedinců. „Tato skutečnost je dána nejen demografickým vývojem, respektive stárnutím populace, ale také přesnější diagnostikou,“ podotkl MUDr. Veselý a pokračoval: „Značné množství pacientů, zejména těch se zachovanou ejekční frakcí, totiž aktuálně diagnostikováno není, a nejsou tedy z hlediska kardiologické péče správně podchyceni.“

Tato poddiagnostikovanost panuje podle něj v celé Evropě – avšak v různé míře. „Například v Portugalsku je u 88 pacientů ze sta dokumentována ejekční frakce (ejection fraction, EF) vyšší než 40 %, v Německu nebo Anglii pak přibližně 50 %. Tento rozdíl mezi jednotlivými zeměmi není dán odlišnou populací, ale právě tím, jak lékaři k této problematice přistupují,“ vysvětlil.

MUDr. Veselý upozornil, že i ambulantní kardiologové mohou tuto sílící vlnu počtu pacientů alespoň zbrzdit. „V našich rukách je do značné míry i prevence. Pokud máme nemocného s fibrilací síní, hypertenzí nebo chlopenní vadou, tak důslednou a správnou léčbou zamezíme tomu, aby u nich srdeční selhání vůbec vzniklo.“

Stěžejním nástrojem pro řešení tohoto problému je pak rozumná organizace péče v jednotlivých regionech. „Užitečné v této souvislosti jsou náznaky změny postojů zdravotních pojišťoven, které zaznamenávají nárůst počtu těchto pacientů a vidí, že je třeba vytvářet podmínky pro to, aby nemocní nezůstali bez náležité péče. O to se snaží i různými bonifikačními programy pro lékaře. Jde například o motivační program VZP PLUS srdeční selhání, určený ambulantním specialistům a platný od 1. ledna 2023. Ten zahrnuje nejen pacienty s redukovanou, ale i zachovanou EF (diagnóza I50). Ještě důležitější než samotná bonifikace z mého pohledu ale je, že se nemusíme obávat regulací ani v oblasti vyžádané péče, ani u preskripce,“ komentoval MUDr. Veselý.

„Jen“ jeden lékař nestačí

Zátěž spojenou s péčí o nemocné se srdečním selháním samozřejmě nemohou nést pouze samotní ambulantní kardiologové – na to je jich prostě málo. „Takových pacientů v rámci jednoho okresu již nyní mohou být tři až čtyři tisíce, výhledově očekáváme dvojnásobný nárůst incidence. Důležitá je proto mezioborová kooperace s praktickými lékaři, diabetology, internisty, lokálními nemocnicemi i kardiologickými klinikami. Potřebujeme mít přístup i na superspecializovaná pracoviště pro nemocné, kteří vyžadují některou z forem mechanické srdeční podpory, či dokonce se u nich uvažuje o transplantaci srdce. Nutná je také návaznost na komplement – ať už jde o laboratoř, nebo radiodiagnostiku. Čím dál větší roli hraje také domácí péče, a to včetně domácí paliativní péče,“ vypočítal MUDr. Veselý.

Vzniká síť ambulancí srdečního selhání

Významným posunem v organizaci péče je vznik sítě ambulancí srdečního selhání. MUDr. Veselý v této souvislosti mimo jiné připomněl odborné stanovisko výboru České asociace srdečního selhání, které přináší i některé praktické body popisující úlohu a činnost těchto ambulancí. Dokument akcentuje optimalizaci farmakologie a přístrojové léčby, zajištění edukace pacientů s důrazem na adherenci a režimová opatření, monitoring po hospitalizaci, zvýšení dostupnosti zdravotní péče včetně telefonického kontaktu nebo snadný přístup k péči v případě dekompenzace pacienta.

Z toho vyplývá, že nezbytným předpokladem optimální péče o pacienta se SS je tedy komplexní přístup zahrnující dostupnost kardiologa, zdravotní sestru edukovanou v této problematice, případně farmaceuta, fyzioterapeuta, nutričního terapeuta, sociálního pracovníka nebo psychologa.

Lékař zodpovídající za ambulanci srdečního selhání by měl být kardiolog se zaměřením na problematiku SS – jako takový má zkušenosti s diagnostikou, prognostikou, stratifikací nemocných, s problematikou dietních a režimových opatření, s farmakologickou léčbou, s indikací ke speciálním metodám terapie srdečního selhání. Čím dál důležitější roli zde budou v budoucnu hrát i sestry se speciálním vzděláním, pro které nyní probíhají certifikované kursy.

Aktuální guidelines: hlavně rychle – a správně

Počet hospitalizací z důvodu srdečního selhání v České republice v roce 2017 dosahoval 354 případů na 100 000 obyvatel (viz graf). „Vychází to tedy přibližně tak, že na každý okres každý den připadá jeden pacient právě propuštěný z nemocnice, kde se léčil se srdečním selháním. Na trajektorii vývoje onemocnění je přechod mezi hospitalizací a ambulantní péčí klíčovým okamžikem, je to velmi vulnerabilní období, kdy musíme pacienta co nejrychleji podchytit,“ řekl MUDr. Veselý.

To zdůrazňuje i poslední aktualizace doporučených postupů ESC pro management srdečního selhání. Podle ní má být léčba srdečního selhání zahájena co nejdříve. „Zejména u mladších pacientů je zřejmé, že pokud je následná péče po ukončení hospitalizace dostatečně časná, razantní a intenzivní, zlepšuje se jejich prognóza. Jasně nám to ukazuje např. studie STRONG‑HF. V praxi to pro nás znamená určité nároky na flexibilnost, s jakou pacienty přijímáme do péče.“

MUDr. Veselý se věnoval i zcela recentním možnostem léčby SS: „U pacientů se zachovanou EF platné guidelines pracují s třemi základními pilíři léčby: S třídou IA, tedy v nejvyšší mírou evidence, tu stojí glifloziny, diuretika a dále nezbytnost adekvátně řešit přítomné komorbidity: hypertenzi, deficit železa, diabetes, ischemickou chorobu srdeční, fibrilací síní.“

Edukace pacienta není ztráta času

V následující diskusi, které dominovaly praktické aspekty léčby glifloziny, MUDr. Jiří Pudich (Kardio Pudich, s. r. o., Ostrava) svého kolegu doplnil: „Každý kardiologický pacient je specifický, každý může profitovat z jiného nastavení terapie. A je právě na našem posouzení, jaký postup při uptitraci bude pro našeho pacienta nejlepší. V tomto směru můžeme určité komplikace očekávat u hypotenzních jedinců, pacientů s velmi nízkou ejekční frakcí anebo u pacientů vyššího věku.“

Diskutující se také zaměřili na bezpečnost léčby. „V gliflozinech máme k dispozici účinné moderní léky, které přispívají k řešení několika problémů naráz: srdečního selhání, diabetu, snížení renálních funkcí. Za jejich jednoznačné pozitivum považuji jednoduchost zavedení do běžné praxe. To je mimo jiné dáno tím, že jde o léky s pří­zni­vým bezpečnostním profilem, přesto je důležité s pacientem komunikovat i o jejich případných nežádoucích účincích, především o riziku genitálních infekcí,“ řekl MUDr. Vítek Řezníček (Kardiologie COR s. r. o., Praha 10) a pokračoval: „Většina pacientů se srdečním selháním je starší 70 let, má množství komorbidit, z velké části jsou to diabetici a osobní hygiena u nich z těchto i dalších důvodů nemusí být optimální.“

„V minulosti jsme léčili většinu pacientů s diabetem, u nich byly infekce urogenitálního traktu velmi časté. Nyní máme diabetických pacientů méně, je tedy i menší množství těchto komplikací. Důležité je možné nežádoucí účinky komunikovat s pacientem dopředu. Jsou tak na případné komplikace dopředu připraveni,“ souhlasil MUDr. Veselý.

Totéž potvrzuje i MUDr. Libor Staněk (Ordinace pro choroby srdce s. r. o., Chomutov): „Je důležité, aby pacient znal možné nežádoucí účinky léků. V případě nastalé uroinfekce pak může svého ošetřujícího urologa nebo gynekologa informovat o užívání gliflozinů a ti pak nemusejí složitě pátrat po příčině potíží.“ Zároveň upozorňuje, že ani u infekcí urogenitálního traktu není vždy nutné glifloziny vysadit.

Kam s ním?

Dalším diskutovaným tématem byla péče o pacienty propuštěné po hospitalizaci. Účastníci diskuse se jednoznačně shodují – základem je co nejdříve zajistit, aby byl nemocný léčen v souladu s guidelines. U SS s redukovanou EF to znamená čtyři základní pilíře farmakoterapie – těmi jsou vedle gliflozinů inhibitory RAS, respektive ARNI, betablokátory a blokátory mineralokortikoidních receptorů. „Pacient zpravidla již s touto terapií odchází z nemocnice, ale nikoli v cílové dávce, často také některý ze základních léků chybí. Při propuštění dostane doporučení kontaktovat kardiologa v místě bydliště, z důvodu nedostatečných kapacit našich ambulancí ale často dochází k příliš dlouhé prodlevě. To je velká škoda, “ říká MUDr. Řezníček.

To zdůrazňuje také MUDr. Pudich: „Časné vytitrování všech těchto čtyř pilířů terapie srdečního selhání na maximum tolerované dávky u daného pacienta považuji za naprosto zásadní.“

Hledá se kardiolog, zn. ihned

Tomuto „bloudění“ pacienta za novým kardiologem je třeba zamezit. Proto je potřeba nastavit činnost kardiologických ambulancí tak, aby byly schopny pacienta propuštěného z nemocnice přijmout skutečně rychle.

„Je nutné vystoupit z naší komfortní zóny a snažit se o to, aby v našich ambulancích byli jen pacienti, kteří nás skutečně potřebují,“ myslí si MUDr. Řezníček.

„Péči o nemalé množství nemocných by v tomto ohledu mohli převzít například praktičtí lékaři,“ potvrzuje slova svého kolegy MUDr. Staněk.

„Zároveň je důležité těmto pacientům zdůraznit, že pokud budou péči kardiologa opět v budoucnu potřebovat, mají v naší ambulanci dveře otevřené,“ doplňuje problematiku MUDr. Veselý.

Rychlost zavedení léčby musí ale jít ruku v ruce s její kvalitou a šíří. „Není to pouze o titraci léků. Kardiolog potřebuje u pacienta se SS zvládnout spoustu přidružených zdravotních výzev jako arytmie, chlopenní vady, retenci tekutin, sideropenii, rozhodovat, zda odeslat pacienta do centra, a podobně,“ upozorňuje MUDr. Staněk.

Čím více o pacientovi víme, tím lépe můžeme léčit

A co ambulantním kardiologům skutečně pomůže pro adekvátní nastavení léčby? Určitě to, když mají k dispozici všechny relevantní informace – což je stále bolavé téma napříč českým zdravotnictvím. „Skutečně jako kardiologové potřebujeme vědět o pacientovi a jeho zdravotním stavu vše, v tom je náš obor velmi specifický. A je škoda, pokud se ve zprávě neobjeví zásadní údaj typu provedení magnetické rezonance nebo vyšetření plic,“ uvedl MUDr. Pudich.

MUDr. Veselý tato slova jen potvrzuje: „Informace z nemocnice jsme si většinou schopni vyžádat sami, zcela úplný obraz o tom, co se s pacientem dělo dosud, ale ani tak získat nemusíme.“

Všichni zúčastnění se na závěr shodli, že i přesto, že častěji poukazují spíše na věci, které je v jejich každodenní praxi tíží, pozitivní zkušenosti jednoznačně převažují. Další nutné kroky pak vyžadují komunikaci napříč systémem: „Stojíme před nutností přeorganizování celé dosavadní struktury péče o pacienty se srdečním selháním. Staré modely u takto obsáhlé a náročné skupiny brzy nebudou stačit,“ akcentoval MUDr. ­Veselý.