Stockholm centrem respirační medicíny

Výroční zasedání ERS je stále největším světovým setkáním odborníků na onemocnění dýchacího ústrojí. Letos jich do Stockholmu přijelo na šestnáct tisíc a snad žádnému z nich se nemohlo stát, že by nenašel v programu sdělení, které by jej neoslovilo. Studie VENT - komu pomůže chlopeň v průdušnici Jako jinde na klíčových kongresech, i zde byla ta nejaktuálnější témata soustředěna do sekcí s názvem Hot Topic. Jedním z nejostřeji sledovaných vystoupení byla prezentace předběžných výsledků studie VENT (International endobronchial valve for emfysema palliation trial). Jde o první multicentrickou prospektivní randomizovanou studii, která u pacientů s pokročilým emfyzémem srovnává efekt zavedení jednocestné chlopně do dýchacích cest oproti konzervativní léčbě. Chlopeň zamezuje vstupu vzduchu do nemocí nejvíce zasažené části plic, ale umožňuje odchod plynu a sputa ven. „Chlopeň se zavádí pouze za bronchoskopické kontroly. Pokud se neobjeví komplikace, jde o výkon spojený s jednodenní hospitalizací. U klasických chirurgických zákroků, které redukují objem plic, pobývá pacient v nemocnici týdny. Další výhodou zavedení chlopně je, že jde o snadno vratný úkon,“ říká jeden z autorů studie Charles H. Marguette z univerzitní nemocnice ve francouzské Nice. Primárními cíli studie bylo zlepšení plicních funkcí (změny ve FEV1) a lepší tolerance fyzické zátěže (šestiminutový test chůzí). Oba dva tyto ukazatele byly signifikantně lepší u skupiny se zavedenou chlopní. Zatím však jde o ekonomicky náročnou terapii - jedna chlopeň stojí přibližně 2 000 eur a typický pacient potřebuje tři až čtyři. Zacházení s antibiotiky - jiný kraj, jiný mrav Mezi jednotlivými evropskými zeměmi jsou obrovské rozdíly v zacházení s antibiotiky v primární péči. Stejně tak se diametrálně liší diagnostické algoritmy při zvládání infekcí dolních dýchacích cest (LRTI). Vyplývá to z prospektivní studie GRACE, která ve 12 evropských zemích sledovala, jak postupují lékaři u celkem 3 500 pacientů, kteří k nim přicházejí s LRTI doprovázenou akutním kašlem. „Kašel patří mezi nejčastější důvody, proč nemocní vyhledají primární péči. Diagnostická nejistota zde přitom velmi často vede k něčemu, co bychom mohli nazvat preskripční promiskuitou,“ řekl autor studie profesor Christopher C. Butler, vedoucí Oddělení primární péče a veřejného zdraví univerzity v britském Cardiffu. Vyšetření CRP proběhlo u 15 % nemocných (ale v Norsku u devíti z deseti pacientů), kompletní krevní obraz byl vyšetřen u 7 % pacientů (na Slovensku ale u každého čtvrtého), RTG hrudníku lékař objednal u 5 % nemocných (ale u 15 % ve Španělsku a 13 % na Slovensku). Antibiotika pak byla předepsána 53 % nemocných (největší pravděpodobnost preskripce antibiotik byla na Slovensku, v Itálii a Maďarsku). V 29 % případů to byl ampicilin (tento postup preferují především britští lékaři - ti ho v této situaci používají u osmi nemocných z deseti), s 26 % následovala makrolidová antibiotika (k těm se hojně uchylují na Slovensku a v Itálii - dostala je tam polovina nemocných). Pokud jde o stav pacientů čtvrtý den od první návštěvy lékaře, nebyl mezi jednotlivým zeměmi zaznamenán žádný signifikantní rozdíl. Česká republika se této studie nezúčastnila. Spoléhat na společnou tradici a explorovat slovenská data by bylo zavádějící. „Vyvozovat pro Českou republiku cokoli ze slovenské reality není možné. V tomto aspektu se obě země už příliš vzdálily. Pokud jde o antibiotickou rezistenci, je situace na Slovensku podstatně horší než naše,“ říká MUDr. Vlastimil Jindrák, primář Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotické stanice Nemocnice Na Homolce. Jak se skutečně léčí komunitní pneumonie Podobné mezinárodní srovnání nabídla studie CAPO. Zde šlo o velkou mezinárodní studii zaměřenou na reálnou léčbu komunitních pneumonií (CAP), kterou vedl profesor Julio Ramirez z amerického Kentucky. Mimo jiné sledovala způsob léčby pneumonií, soulad s mezinárodními doporučeními a výskyt patogenů v jednotlivých regionech světa. „Nastavila zrcadlo některým konsensům, především tomu evropskému. Zajímavé je zjištění, že ačkoli konsensus ERS mírně favorizuje podávání aminopenicilinů, až 75 % pacientů v Evropě bylo léčeno makrolidy. Přínosem této studie je i specifikace výskytu legionel ve Španělsku, což je zvláště důležité pro posuzování cestovních infekcí turistů, kteří zde v letních měsících onemocní a většinou nejsou v domácí zemi adekvátně léčeni,“ říká prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc, který na kongresu prezentoval podobnou observační studii zachycující české reálie. I v této multicentrické prospektivní studii byly u CAP jako léky první volby referovány makrolidy. Cystická fibróza - naděje na půlstoletí života Zcela zásadní pozitivní vývoj je patrný u cystické fibrózy. V roce, kdy byla poprvé popsána jako samostatná nosologická jednotka, byla prognóza dětí s tímto onemocněním zcela fatální - prvních narozenin se dožilo jen každé čtvrté. Naproti tomu dnes může být považována za chronickou, relativně dobře léčitelnou nemoc. Děti, které se dnes narodí s touto diagnózou ve vyspělých zemích, mají reálnou naději, že budou žít déle než padesát let. Tento trend popisovala i studie C. Vazqueze z univerzitní nemocnice ve španělském Bilbau. Zachycovala osud 199 pacientů s cystickou fibrózou, které toto centrum od sedmdesátých let dlouhodobě sledovalo. Z nich je 163 stále naživu. Zatímco v roce 1970 pouze polovina pacientů přežila do věku šesti let, nyní se 96 % z nich dožívá 20 let a 88 % třiceti let. V roce 1992 pouze pět procent pacientů bylo starších 18 let, nyní je to 52 procent. Deset pacientů z tohoto souboru absolvovalo transplantaci plic. TBC utržená z antibiotického řetězu Po dlouhé době byla na kongresu v centru zájmu problematika tuberkulózy, a to především její extenzivně rezistentní formy (XDR-TB). Tato zkratka se v odborné literatuře poprvé objevila v březnu 2006. Označuje nákazu kmeny rezistentními na isoniazid, rifampicin, fluorochinolonová antibiotika a minimálně jeden z léků druhé linie (capreomycin, kanamycin, amikacin). „XDR-TB je mezi námi v Evropě, zabíjí a musíme s ní bojovat těmi zbraněmi, které máme teď. Není pravděpodobné, že se v horizontu deseti let objeví nějaká nová zásadní terapeutická možnost,“ řekl prof. Giovanni Battista Migliory, ředitel WHO centra pro TBC a plicní nemoci. Podle doc. MUDr. Luďka Trnky, CSc., z Národní dohledové jednotky nad TBC bylo v České republice zaznamenáno přibližně deset nemocných, u kterých XDR-TB přichází v úvahu. „Nyní probíhá hodnocení, zda skutečně u všech jde, nebo v případě úmrtí šlo, o toto onemocnění - jedno bakteriologické vyšetření pro potvrzení této diagnózy nestačí. Už podle jmen uvedených pacientů je patrné, že ve většině případů jde o cizince,“ uvádí doc. Trnka. Relativně nízký počet záchytů ovšem nemůže být důvodem ke klidu. „Podle mého názoru je velmi pravděpodobné, že tito nemocní jsou i mezi pacienty, které již kvůli TBC sledujeme, ale kteří nejsou správně vyšetřeni,“ říká MUDr. Václava Bártů, přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. MP3 místo fonendoskopu Stetoskop, ve formě velmi podobné té současné, se používá více než sto let. Toto jednoduché zařízení se stalo přímo atributem lékařského stavu. Neil Skjodt z University of Alberta ale v jeho budoucnost příliš nevěří a ve svém sdělení přinesl celou řadu důvodů, proč by tradiční stetoskop mohl a měl být nahrazen MP3 přehrávačem. Lepší kvalita zvuku, reprodukovatelnost, potenciál pro počítačovou analýzu či možnost sdílení příslušného souboru pro konzultaci jsou jen některé z nich. „Není nic snazšího, než si to vyzkoušet a prostě přitisknout mikrofon od MP3 na hrudník pacienta. Kvalita, čistota a jasnost takto zachycených zvuků je až překvapivě vysoká,“ uvádí doktor Skjodt. Zaostřeno na CHOPN Dvě stěžejní témata současné respirační medicíny představují CHOPN a astma. Zdá se, že letos na kongresu ERS převážilo to první. Je to jistě i díky tomu, že na konferenci byly vyhlášeny první výsledky studie INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations). Ta je první head-to-head studií, porovnávající dvě hlavní léčebné modality u CHOPN - fixní kombinaci salmeterol/fluticason oproti tiotropiu. Salmeterol/fluticason je kombinací inhalačního kortikosteroidu a inhalačního beta2-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem, tiotropium je anticholinergikum - selektivní blokátor muskarinových receptorů typu M3. Do studie bylo zařazeno 1 300 pacientů. Ti byli náhodně rozděleni do dvou ramen - první dostávalo kombinaci 50 ?g salmeterolu a 500 ?g fluticasonu dvakrát denně, druhá větev pak užívala tiotropium bromid 18 ?g jednou denně. Primárním cílem byl počet exacerbací, definovaný jako nutnost vyhledat odbornou pomoc, sekundární cíle pak tvořily doba do dobrovolného opuštění studie, FEV1 po dávce léku, kvalita života měřená St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) a mortalita z jakékoli příčiny. Sledování probíhalo dva roky. Pacienti v obou ramenech měli snížený počet exacerbací a zlepšené plicní funkce, nicméně v parametrech kvality života, opuštění studie a úmrtí z jakékoli příčiny měla kombinace salmeterol/fluticason signifikantně lepší výsledky. Relativní riziko úmrtí zde bylo o 52 menší (p = 0,012). „Tyto závěry budou mít jistě přímý dopad na léčbu pacientů s CHOPN,“ uvedla investigátorka studie, profesorka Wisia Wedzichaová z University College v Londýně. Zájem vzbudila i nová data ze studie TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health). Do této multicentrické mezinárodní dvojitě zaslepené studie bylo zařazeno více než 6 100 pacientů s CHOPN. Nemocní byli randomizováni do čtyř ramen - salmeterol/fluticason (50/500 ?g), salmeterol (50 ?g), fluticason (500 ?g) a placebo - a sledováni po dobu tří let. TORCH je první studií hodnotící mortalitu pacientů s CHOPN při podávání kombinace salmeterol/fluticason nebo placeba jako primární hodnotící ukazatel. Sekundárně byl hodnocen výskyt exacerbací CHOPN a kvalita života léčených pacientů. Pacienti zařazeni do kontrolní skupiny mohli užívat krátkodobá bronchodilatancia, anticholinergika, teofyliny, kyslík a krátkodobě systémové kortikosteroidy. Účastníkům 17. výročního kongresu ERS prezentoval výsledky studie kromě jiných i prof. Peter Calverley z University of Aintre v Liverpoolu. Po dobu trvání studie, tedy po 3 letech, bylo u pacientů užívajících salmeterol/fluticason sníženo riziko úmrtí z jakékoli příčiny o 17,5 % (p = 0,052). „Tento výsledek těsně nepřekročil práh statistické významnosti. Je ale nutné brát v úvahu, že i v placebové větvi byla mortalita výrazně nižší, než by se dalo předpokládat,“ komentoval tento výsledek prof. Calverley. Kombinace salmeterol/fluticason signifikantně snížila počet exacerbací vyžadujících podání systémových kortikosteroidů (o 43 % oproti kontrolní skupině). Plicní funkce ve skupině salmeterol/fluticason byly v průměru o 29 ml lepší, než byl výchozí stav těchto pacientů.

Zdroj: