Štítná žláza a těhotenství

SOUHRN

Směrnice odborné společnosti American Thyroid Association z roku 2011 klasifikují diagnostická a terapeutická doporučení na základě síly důkazů, a to od stupně A (silná doporučení podložená jednoznačnými důkazy o klinické prospěšnosti) až k stupni D (odmítnutí) a I (nedostatečné důkazy). V těhotenství je třeba léčit pacientky s manifestní hypotyreózou (doporučení stupně A) a se subklinickou hypotyreózou (s omezením). K medikamentózní léčbě musí být používán výhradně levotyroxin. U pacientek, které byly léčeny pro hypotyreózu před těhotenstvím, by mělo být upraveno dávkování levotyroxinu po početí. Adekvátně terapeuticky kompenzovaná autoimunitní tyreoiditida nevyžaduje speciální monitorování funkce štítné žlázy mateřské ani fetální, pokud v průběhu těhotenství nevznikne indikace z jiné příčiny (doporučení stupně A). Hypertyreóza by měla být adekvátně léčena (až k dosažení eutyreózy), pokud možno již před začátkem gravidity (doporučení stupně A). V období kojení jsou tyreostatika považována za bezpečná, za předpokladu sníženého dávkování a většího počtu denních dávek, které se podávají po kojení (stupeň A). Při těhotenské hypertyreóze vyvolané choriovým gonadotropinem (hCG) se léčba tyreostatiky nedoporučuje (stupeň D). Rovněž se při hypertyreóze v těhotenství nedoporučuje kombinovaná léčba tyreostatikem a levotyroxinem, s výjimkou vzácné hypertyreózy fétu (stupeň D).

RESÜMEE

Die Leitlinie 2011 der „American Thyroid Association“ graduiert ihre Empfehlungen von A (starke Empfehlung: gute Evidenz für den klinischen Nutzen) bis D (Ablehnung) und I (unzureichende Evidenz). TSH ist der beste Indikator der Schilddrüsenfunktion in der Schwangerschaft (Grad A). Manifeste Hypothyreosen (Grad A) und (mit Einschränkungen) subklinische Hypothyreosen müssen in der Schwangerschaft behandelt werden. Für die Therapie sollte ausschließlich Levothyroxin benutzt werden. Besteht vor der Schwangerschaft eine behandelte Hypothyreose, so muss die Levothyroxindosis nach der Konzeption ggf. angepasst werden. Eine adäquat eingestellte Autoimmunthyreoiditis erfordert kein spezielles Monitoring (der mütterlichen oder fetalen Schilddrüsenfunktion), es sei denn, hierfür gibt es zusätzliche, im Schwangerschaftsverlauf begründete Indikationen (Grad A). Eine Hyperthyreose sollte adäquat (bis zur Euthyreose) behandelt werden, möglichst schon vor der Schwangerschaft (Grad A). Eine thyreostatische Therapie in der Stillperiode gilt als sicher (Beachte: Dosisbegrenzung, verteilte Tagesdosen, Gabe nach dem Stillen) (Grad A). Nicht empfohlen wird die Therapie der hCG-induzierten Schwangerschaftshyperthyreose mit Thyreostatika (Grad D) sowie die Kombinationstherapie von Thyreostatika plus Levothyroxin bei Hyperthyreose in der Schwangerschaft (seltene Ausnahme – fetale Hyperthyreose) (Grad D).

KOMENTÁŘ

MUDr. Eliška Potluková, Ph.D.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Přehledový článek německých autorů vychází z loňských doporučení Americké tyreoidologické asociace (ATA) týkajících se léčby a screeningu funkčních tyreopatií v těhotenství. Autoři podávají výčet nejdůležitějších informací z těchto amerických doporučení, bohužel hned v prvním odstavci nepřesně uvádějí, že správně zaléčená autoimunitní tyreoiditida nevyžaduje speciální sledování v těhotenství, což odporuje citovaným doporučením i našim zkušenostem. Podle doporučení ATA by měla být u léčených žen tyreoidální funkce pravidelně kontrolována po čtyřech týdnech v první polovině těhotenství a alespoň jednou mezi 26. a 32. gestačním týdnem. Jinak je však článek velmi přehledný, autoři se problematice evidentně věnují a s ostatními uvedenými fakty lze souhlasit. Hodnotíme- li článek z praktického hlediska, není zde zmínka o tom, kdo se screeningu má ujmout – tedy zda gynekolog, či praktický lékař. To však chybí i v amerických doporučeních.

Diagnostika a léčba tyreopatií v těhotenství je velmi diskutovanou záležitostí i u nás a v posledních letech se tato problematika dostává i do povědomí široké veřejnosti; a to zejména díky aktivitám České endokrinologické společnosti (ČES).

Otázka sledování a léčby již rozpoznaných dysfunkcí štítné žlázy v těhotenství je relativně jasně daná. Větší nejistota je v případě managementu izolované pozitivity protilátek proti anti genům štítné žlázy se zachovanou normální funkcí štítné žlázy. V tomto případě není dostatek důkazů svědčících pro tzv. izohormonální terapii malými dávkami levotyroxinu, ačkoli tento postup řada endokrinologů aplikuje, zejména v případech vysokých titrů protilátek. Nejžhavější diskuse se ve světové i naší odborné veřejnosti však vedou o tom, zda a jak vyšetřovat těhotné ženy v screeningu. Nejnovější americká doporučení se staví proti univerzálnímu vyšetřování těhotných a uvádějí dvanáct rizikových faktorů tyreoidální dysfunkce v těhotenství, které by měl lékař uvážit při rozhodování o tom, zda těhotnou pošle na odběr na tyreoidální parametry. Jak uvádějí i autoři německého článku, je implementace tohoto cíleného screeningu žádoucí, ale z praktických důvodů velmi obtížná. ČES je zastáncem screeningu univerzálního, avšak vzhledem k současné ekonomické situaci je jeho zavedení nejisté.

Hlavním důvodem proti zavedení univerzálního screeningu tyreopatií v těhotenství je nedostatek důkazů o tom, že léčba subklinické hypotyreózy matky (laboratorně mírná elevace TSH s normální koncentrací fT4) v těhotenství zlepšuje psychomotorický vývoj dítěte. Zatímco v případě manifestní hypotyreózy (dle ATA každá elevace TSH > 10 mU/l nezávisle na koncentraci fT4) o přínosu substituční léčby levotyroxinem nikdo nepochybuje, v případě subklinické hypotyreózy to tak jisté není. Randomizované studie jsou totiž z etického hlediska značně problematické, a proto téměř chybějí. Dokonce i dlouho očekávaná studie Lazaruse a spol. publikovaná letos v únoru nepotvrdila, že by substituční léčba levotyroxinem těhotných žen s elevací TSH vedla ke zlepšení IQ jejich dětí ve třech letech věku. Tato studie však měla některá závažná metodická omezení, která její celkové výsledky zpochybňují. Například léčba byla zahájena relativně pozdě – v některých případech i po 16. gestačním týdnu – a hodnocení IQ tříletých dětí mohlo být značně nespolehlivé vzhledem k omezené spolupráci. Očekáváme tedy výsledky další probíhající randomizované studie organizované v NIH (Národní ústavy zdraví) v USA, která randomizuje těhotné ženy dříve a IQ hodnotí u starších dětí.

Jak se tedy prakticky postavit k diagnostice tyreopatií u těhotných žen v podmínkách České republiky? Podle České endokrinologické společnosti by u každé těhotné ženy měly být co nejdříve po potvrzení gravidity stanoveny tyto parametry: TSH, TPOAb, popř. i fT4. V ideálním případě by toto stanovení mělo proběhnout ještě před otěhotněním (zejména u rizikových žen včetně žen léčených pro neplodnost). Praxe v České republice se oproti USA trochu liší, například substituci levotyroxinem aplikujeme nejen u těhotných žen s elevací TSH, ale zvažujeme ji i u izolované hypotyroxinémie, což Američané nedoporučují pro nedostatek důkazů. Česká endokrinologická společnost dále podobně jako němečtí autoři doporučuje screening protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) u těhotných žen. Vychází z toho, že samotný screening TSH nestačí, neboť nezachytí TPOAb-pozitivní ženy se sníženou funkční rezervou, která se na začátku těhotenství ještě nemusí projevit elevací TSH.

JAK TEDY POSTUPOVAT U TĚHOTNÝCH ŽEN S TYREOIDÁLNÍ PATOLOGIÍ?

Základem optimálního managementu tyreopatií v těhotenství je správně stanovit stupeň závažnosti onemocnění (zbytečně těhotnou nevystrašit) a včas zahájit léčbu, pokud je indikována. Je třeba si uvědomit, že těhotné mají normální rozmezí TSH posunuto k nižším hodnotám než ženy netěhotné; v případě prvního trimestru to je 0,06–3,67 mU/l. Rozhodně není vhodné s léčbou otálet a například opakovat stanovení s odstupem s cílem ověřit patologii. V případě manifestní hypotyreózy platí, že je třeba co nejdříve začít s výrazně vyšší substituční dávkou než u ostatních nemocných. Například těhotné ženě s elevací TSH nad 10 mU/l, dosud bez substituční léčby, je vhodné podat rovnou 100 μg levotyroxinu denně a za měsíc odběr opakovat a dávku upravit. Mírné předávkování hormony štítné žlázy těhotenství vadí méně než podávání příliš nízké dávky.

U žen léčených pro chronickou lymfocytární tyreoiditidu již před těhotenstvím je potřeba zvyšovat substituční dávky levotyroxinu asi o třetinu. Nová americká doporučení navrhují, aby si každá léčená žena po vynechání menstruace nebo při pozitivním těhotenském testu sama zvýšila dávku levotyroxinu asi o třetinu. V České republice zatím tento postup není běžný, spíše ženám doporučujeme, aby co nejdříve kontaktovaly svého endokrinologa.

Cílová hodnota TSH je u léčených těhotných žen v prvním trimestru < 2,5 mU/l, ve druhém a třetím trimestru < 3,0 mU/l. Jak již uvádíme výše, kontrolní odběry by měly být prováděny přibližně po jednom měsíci v první polovině těhotenství a alespoň jednou mezi 26. a 32. gestačním týdnem.

Je třeba rovněž zdůraznit, že podle České endokrinologické společnosti by všechny těhotné ženy měly být suplementovány 100 μg jódu denně (němečtí autoři uvádějí 150 μg, ale Česká republika je na rozdíl od Německa země s dostatečným jodovým zásobením).

Léčba Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy v těhotenství by měla být vedena pouze zkušeným endokrinologem. Němečtí autoři uvádějí jako lék volby propylthiouracil (PTU); podle nové studie však PTU vede častěji k závažným komplikacím (např. hepatopatiím) a i v těhotenství by se po iniciálním zklidnění pomocí PTU měla léčba převést na thiamazol. Autoři hovoří i o carbimazolu, který však u nás již není dostupný. V každém případě je nutné podávat dávky tyreostatika co nejnižší, někdy je dokonce možné léčbu ve třetím trimestru ukončit; po porodu však očekáváme relaps tyreotoxikózy.

Česká endokrinologická společnost ČLS JEP připravuje Doporučení pro léčbu tyreopatií v graviditě, která vycházejí z recentních světových doporučení, ale v určitých oblastech zvažují i podmínky a zvyklosti v ČR. V těchto připravovaných doporučeních bude věnována pozornost i problematice uzlové přestavby štítné žlázy a operací, která v článku Barthela a spol. chybí. Závěrem můžeme říci, že funkční tyreopatie v těhotenství jsou velmi časté (v ČR má elevaci TSH přes 5 % a pozitivitu TPOAb asi 10 % těhotných) a s touto problematikou se setká řada lékařů, a to jak gynekologů, endokrinologů, tak i praktických lékařů, internistů a imunologů. Je důležité zjištěnou poruchu začít adekvátně léčit nebo sledovat, ale zároveň problematiku těhotné vysvětlit opatrně a zabránit zbytečnému stresu.

LITERATURA

1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081–1125.

2. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New Engl J Med 2012;366:493–501.

3. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrin Metab 2007;92:S1–47.

Zdroj: Medicína po promoci