Stereotaktická radioterapie v ÚVN má už ostrý start za sebou

V Ústřední vojenské nemocnici v Praze je od října loňského roku možnost léčby metodou stereotaktické radioterapie v nově vybudovaném Ústavu radiační terapie.

Stereotaktická radioterapie a radiochirurgie jsou jednou z modalit oboru radiační onkologie. Jejich principem je zacílení velmi vysoké dávky ionizujícího záření k léčenému nádoru nebo tkáni (cílovému objemu). Výsledkem je blokáda buněčného dělení vedoucí k zastavení růstu nádorového procesu a k jeho stabilizaci. Nutnou podmínkou je přitom velmi rychlý spád dávky mimo objem léčby do okolních zdravých tkání a orgánů tak, aby nedošlo k zásadnímu poškození tkání a byla zachována jejich funkčnost, výkonnost organismu i kvalita života pacienta.

Konvenční radioterapie aplikuje dávku ionizujícího záření většinou v režimu izocentrickém, kdy svazek míří vždy do geometrického centra cílového objemu, nebo v režimu koplanární radioterapie, kdy svazek míří do geometrického centra objemu léčby a zdroj se pohybuje v rovině kolmé na podélnou osu pacienta. Oproti tomu principem steroradioterapie je užití roboticky řízeného pohybu zdroje ionizujícího záření se stolem pacienta tak, aby svazky pronikaly do stanoveného objemu léčby zároveň koplanárně i non‑koplanárně, izocentricky i non‑izocentricky.

Tímto přístupem lze oproti konvenční radioterapii získat dávku ve stanoveném objemu o vysokém stupni konformity dávky (tvar dávky je přizpůsoben plánovanému objemu nádoru). Znamená to, že zdroj vytvoří objem dávky shodný s reliéfem stanoveného objemu k léčbě, je zajištěna velmi dobrá homogenita dávky uvnitř objemu léčby s velmi rychlým spádem dávky do okolních zdravých tkání.

Patřičná dávka ionizujícího záření je aplikována prostřednictvím kyberneticky řízeného přístroje CyberKnife.

Při podání dávek ionizujícího fotonového záření o stanovené energii (6 MV) je svazek záření upravován fixními kolimátory (kolimátor – zařízení upravující tvar svazku; fixní kolimátor je v tubusu) nebo vícelistovým kolimátorem (kolimátor mající mnoho listů, které upravují tvar radiačního pole), dovoluje dynamické rozložení dávky záření v reálném čase do cílových objemů určených k radioterapii fixních anebo dynamicky se chovajících; jejich pohyb je závislý na dechových pohybech hrudníku, bránice, případně srdeční činnosti. Podmínkou je, aby cílový objem nepřesahoval velikost 50 mm v maximálním průměru.

Fixní kolimátory jsou zásadně vhodné pro objemy nádorů do 20–25 mm v průměru, kdy je nutné zachovat preciznost dávky v objemu a zachovat rychlý spád mimo objem léčby.

Podání dávek vícelistovým kolimátorem je vhodnější pro větší objemy anebo pro donesení dávky do objemů léčby. Zkrátí ozařovací čas pacienta o 20–30 procent, přičemž zachovává požadovanou konformitu dávky i homogenitu. Je však u něj pozvolnější gradient dávky mimo cílový objem léčby.

U stereoradioterapie je podání léčebné dávky v kursu 1–3, maximálně 5 dnů; stereoradiochirurgie je ablativní výkon s podáním vysoké dávky ionizujícího záření do objemu léčby v jedné frakci. V závislosti na velikosti objemu k léčbě, výši dávky v léčebné frakci a technice léčby trvá většinou donesení dávky do cílového objemu v rozmezí 25–45 minut. Pacient při léčbě leží ve stabilní, pro něj pohodlné poloze, případně s pomůckami pro jeho fixaci. V průběhu ozařování může poslouchat oblíbenou hudbu anebo zvolenou nahrávku audioknihy.

K léčbě jsou indikováni jednak pacienti s benigními nádory, nejčastěji se vyskytujícími v mozku, jejichž odstranění může přinést rizika poškození neurologických funkcí, nebo byly odstraněny kompletně a došlo k lokálnímu návratu, případně jejichž kompletní odstranění nebylo možné a při jejich sledování byl zjištěn jejich nárůst. U těchto pacientů může přinést stereoradioterapie a stereoradiochirurgie stabilizaci růstu benigního nádorového onemocnění při velmi dobrém komfortu léčby pacientů, aniž by došlo k projevům chronického poškození.

U zhoubných nádorů je cílem stereoradiochirurgie a stereoradioterapie stabilizace primárního nádorového postižení nebo jeho návratu. Většinou je indikována do počtu jednoho až tří ložisek dovolujících radikální postup ozáření (oligorelaps/oligometastáza/oligoprogrese). Umožňuje ošetření ložiska nemoci radikální dávkou i již ozářeného původního objemu, kdy donesení dávky zajišťuje bezpečné ošetření zdravých orgánů nebo tkání, což ve srovnání s konvenční radioterapií nebo léčbou chemoterapií výrazně snižuje riziko nežádoucích účinků pozdní kombinované toxicity po léčbě.

Výše uvedené možnosti léčby mohou být indikovány k zajištění objemu pooperačních dutin po odstranění nádoru, recidivy či metastázy a mohou být indikovány i v režimu paliativní léčby k odstranění symptomů nemoci, metastázy z hlediska šetrnosti dávek v oblastech rizika komplikací i z hlediska krátkého časového úseku podání dávky. Léčbu by měl indikovat lékař se specializací v oboru klinické onkologie nebo radiační onkologie, případně lékař jiné specializace, jenž odesílá pacienta k léčbě na podkladě rozhodnutí multidisciplinárního odborného týmu, který radioterapii doporučil.

Patřičná dokumentace je prostudována lékaři ústavu a je‑li dostačující ke stanovení indikace k léčbě stereoradioterapií, je pacient vyzván ke konzultaci a přípravě léčby. Během konzultačního vyšetření jsou s pacientem probrány veškeré možnosti léčby stereoradioterapie a radiochirurgie, pacient postupuje k přípravě k léčbě, jsou stanoveny objemy k léčbě, je připraven plán radioterapie a poté dojde k samotné realizaci léčby. Technika léčby dovoluje, aby většina výkonů probíhala ambulantně.

Zvláštními skupinami jsou pacienti, u nichž je nutné z hlediska zachování přesnosti donesení dávky do cílového objemu a ošetření zdravých tkání (např. radioterapie prostaty) označit cílový objem nebo jeho blízké tkáně kontrastním markerem ze zlatého kovu. Jedná se o techniku léčby řízenou dle grafického zobrazení cílového objemu pomocí markerů (fiducials). Tyto markery jsou zaváděny invazivně do nádorového ložiska nebo k němu. Zahájení přípravy léčby pak začíná nejdříve sedmý až desátý den po jejich zavedení z důvodu nutného času ke stabilizaci markerů v orgánu nebo tkáni.

Druhou skupinou jsou pacienti indikovaní k léčbě dynamicky se chovajících cílových objemů, jejichž pohyb je závislý na pohybu hrudníku, bránice, srdce (nádory plic, metastázy do plic, ložiska v mezihrudí, hrudní stěně, postižení nadledvin, primární nádory ledvin, pankreatu a jeho okolí, primární nádory jater nebo metastatická postižní jater). V těchto případech svazek zdroje neustále sleduje pohyb cílového objemu. Tato technika léčby podstatně zvyšuje preciznost donesení dávky do cílového objemu a zároveň podstatně snižuje riziko pozdního poškození zdravých orgánů a tkání.

Ústav radiační terapie je v provozu půl roku. V úzké spolupráci s pracovišti Komplexního onkologického centra v Motole, jehož součástí Ústav radiační terapie Ústřední vojenské nemocnice je, ale i s multidisciplinárními týmy komplexních onkologických center a regionálních onkologických center v ČR zde dosud bylo úspěšně zaléčeno na 150 pacientů.

Pracuje se na dalším rozvoji a rozšíření léčebných technologií a přístrojového vybavení ústavu, což umožní poskytování nejmodernější a nejsofistikovanější léčby onkologickým pacientům.