Stenty uvolňující zotarolimus a everolimus jsou rovnocenné

První generace stentů byla vyhodnocena zprvu jako "biokompatibilní", při jejich používání však byly přesto popsány četné alergické reakce a zánětlivé projevy, které vedly v kombinaci s nekompletní endotelizací k časným či pozdním trombózám stentů. Stenty uvolňující léčivou látku mají inhibicí neointimální proliferace snížit pravděpodobnost restenózy. Dosud však nebyla k dispozici objektivní prospektivní data, jež by srovnávala jejich účinnost a bezpečnost.

Do studie byli zařazeni pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční nebo akutním koronárním syndromem, včetně pacientů s infarktem myokardu s nebo bez elevace úseku ST. Vhodnými účastníky byli pacienti s alespoň jednou lézí koronárních arterií se stenózou nad 50 % (v rozsahu 2,25 až 4,0 mm), přičemž již nebyla uplatňována žádná další omezení, zejména ta, která by se týkala celkového rozsahu či doby trvání postižení cév nebo počtu implantovaných stentů.

Kritérii pro nezařazení do studie byly pouze známá intolerance studijních přípravků, kovových slitin nebo kontrastních látek, možnost otěhotnění, plánovaný chirurgický výkon v příštích šesti měsících či souběžná účast v jiné studii před vyhodnocením primárního cíle.

Pacienti, u nichž byly v rámci studie stenty implantovány během off-label použití, naopak mohli mít přítomnu renální insuficienci, hodnotu ejekční frakce nižší než 30 %, akutní infarkt myokardu v předchozích 72 hodinách, postižení více než jedné cévy, rozsah léze nad 27 mm, postižení v oblasti bifurkace, bypass, restenózu uvnitř stentu nebo celkový uzávěr. Minimálně jedno z těchto off-label kritérií se vyskytlo u 1 520 (tj. 66,3 %) účastníků studie.

Pacienti byli randomizováni k provedení PCI se zavedením koronárního stentu uvolňujícího buď zotarolimus, nebo everolimus. Podskupina pacientů (20 % účastníků studie) byla náhodně vybrána k provedení následné kontrolní angiografie ve 13. měsíci po implantaci stentu.

Cílem studie bylo ošetřit postižení v celém rozsahu, a to pomocí jednoho nebo více stentů (jejich počet nebyl omezen), a to optimálně při jednom výkonu. Bylo však dovoleno postupovat po etapách, jež bylo možno uskutečnit v průběhu šesti týdnů. Pacienti dostávali antikoagulační léčbu nefrakcionovaným heparinem v dávce 5 000 I U (70 až 100 I U/kg tělesné hmotnosti), taktéž bylo dovoleno užívání inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa, které záleželo na rozhodnutí zkoušejícího lékaře.

Všichni zařazení pacienti dostali před výkonem minimálně 75 mg kyseliny acetylsalicylové. Kromě toho byl pacientům podán clopidogrel, a to v úvodní dávce 300 až 600 mg, pokud již tento přípravek pacient neužíval alespoň sedm dnů před výkonem. Po výkonu bylo všem pacientům doporučeno užívat 75 mg kyseliny acetylsalicylové dlouhodobě a 75 mg clopidogrelu po dobu minimálně šesti měsíců. Pacienti byli v rámci studie vyšetřeni po jednom, šesti a dvanácti měsících a podskupině pacientů byla po 13 měsících provedena kontrolní angiografie.

Primární parametr účinnosti byl definován jako selhání v cílové oblasti - konkrétně kompozitní výskyt úmrtí z kardiální příčiny, infarkt myokardu nebo klinicky indikovaná revaskularizace v oblasti cílové léze v průběhu dvanácti měsíců po implantaci stentu.

Sekundární klinické parametry byly kompozitní výskyt úmrtí z jakékoli příčiny, infarktu myokardu a revaskularizace v jakékoli oblasti, dále individuální komponenty tohoto parametru a výskyt trombózy stentu. Kromě toho byly samostatně vyhodnoceny i kvantitativní angiografické parametry (například stenóza v oblasti stentu, segmentu, výskyt binární restenózy, minimální průměr lumen, ztráta lumen).

Primární cíl studie se potvrdil

Celkově bylo do studie zařazeno 2 292 pacientů s celkovým počtem 3 366 lézí, náhodně rozdělených k implantaci stentu uvolňujícího zotarolimus (1 140 pacientů, kteří měli 1 661 lézí) nebo everolimus (1 152 pacientů s počtem 1 705 lézí). Studii opustilo v prvních dvanácti měsících 21 pacientů (1,8 %) ve skupině se zotarolimem a 26 účastníků (2,3 %) ve skupině s everolimem.

Primární kompozitní parametr se vyskytl u 92 pacientů (8,2 %) ve skupině se zotarolimem a u 94 pacientů (8,3 %) ve skupině s everolimem. Obdobně se mezi oběma skupinami statisticky významně nelišily výskyt úmrtí z kardiální příčiny, infarktů myokardu (v jakékoli oblasti) a nutnost revaskularizace.

Výskyt trombózy stentu byl popsán u 2,3 % pacientů ve skupině se zotarolimem a 1,5 % pacientů ve skupině s everolimem. Při angiografickém kontrolním vyšetření ve 13. měsíci studie, jež podstoupilo 455 pacientů, byla prokázána non-inferiorita při hodnocení stenózy uvnitř stentu (in-stent stenosis), konkrétně 21,65 + 14,42 % pro zotarolimus vs. 19,76 % + 14,64 % pro everolimus. Při hodnocení ztráty lumen v oblasti stentu (in-stent lumen loss) byly zjištěny hodnoty 0,27 + 0,43 mm pro zotarolimus vs. 0,19 + 0,40 mm pro stenty uvolňující everolimus. Četnost ani profil nežádoucích příhod se při hodnocení bezpečnosti obou typů stentů statisticky významně nelišily.

Studie tedy prokázala non-inferioritu stentů uvolňujících zotarolimus ve srovnání se stenty s uvolňováním everolimu, což byl její primární cíl. Její význam spočívá zejména v zařazení i těch pacientů, jimž je v obdobných studiích účast odepřena - především kvůli souběžným onemocněním, akutnímu infarktu myokardu nebo mnohočetnému postižení koronárních cév. Studijní populace tedy reprezentovala běžnou klinickou praxi, neboť účast byla umožněna i pacientům s akutním infarktem myokardu, nutností intervence na několika cévách, postižením malých cév, dlouhými lézemi či s jejich umístěním v oblasti bifurkace nebo trifurkace.

Z tohoto důvodu jsou výsledky snáze reprodukovatelné na širokou populaci. I přesto byl výskyt trombóz nízký a srovnatelný se studiemi provedenými dříve. Rovněž při angiografické kontrole, provedené u náhodně vybrané subpopulace účastníků studie, nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v inhibičním účinku v oblasti neointimy, neboť v její tloušťce nebyly mezi oběma skupinami zjištěny výraznější hyperplastické změny. Obdobně byly nízké a v obou skupinách obdobné počty binárních restenóz. Lze tedy konstatovat, že oba hodnocené stenty jsou srovnatelně účinné i bezpečné, což bylo ověřeno na populaci pacientů, u které je jejich použití považováno za off-label.

Zdroj: Medical Tribune