Stent a operace karcinomu hlavy pankreatu

Karcinom hlavy pankreatu často způsobí obstrukční ikterus a dosud nebylo ověřeno, zda provedení biliární drenáže metodou ERCP (endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie) před vlastní operací pankreatu zlepšuje výsledky operace, snižuje riziko komplikací, zkracuje délku hospitalizace a snižuje výskyt pooperačních úmrtí. Klinické studie, které prokázaly snížení morbidity i mortality pacientů, u nichž byla preoperační biliární drenáž provedena, již sice důkazy o přínosu této metody přinesly.

Avšak ze dvou metaanalýz, vyhodnocujících data z dalších randomizovaných klinických hodnocení i z retrospektivních hodnocení jednotlivých případů, vyplynulo, že tato metoda znamená naopak zvýšené procento pooperačních komplikací, které částečně vznikají již při provádění samotné ERCP. Nicméně i tak je na mnoha onkochirurgických pracovištích předoperační biliární drenáž inkorporována do standardních postupů.

Cílem právě publikované studie bylo získat další údaje, jež by vhodnost obou přístupů porovnaly. Toto multicentrické randomizované klinické hodnocení tedy srovnává samotnou operaci hlavy pankreatu, provedenou do jednoho týdne od stanovení diagnózy, s dvoustupňovým výkonem – předoperačním zavedením biliárního stentu metodou ERCP a následnou operací, provedenou po čtyřech až šesti týdnech. Do studie byli zařazeni pacienti s diagnózou karcinomu hlavy pankreatu, ve věku 18 až 85 let, s koncentrací celkového bilirubinu 2,3 až 14,6 mg/dl, bez pří‑

Dokončení na str. B2

tomnosti vzdálených metastáz a bez postižení místních cév podle CT vyšetření.

Pacienti s nezřetelným CT nálezem museli podstoupit endoskopickou ultrasonografii k ozřejmění anatomických poměrů v okolí tumoru.

Endoskopický předoperační výkon provedl gastroenterolog; metodou ERCP byl do žlučových cest zaveden biliární stent.

Drenáž byla považována za úspěšnou, pokud se v průběhu následujících dvou týdnů prokázal pokles koncentrace bilirubinu o 50 a více procent. Po čtyřech až šesti týdnech byl pacient indikován k provedení operace pankreatu, k níž ve druhé skupině pacientů došlo do jednoho týdne po stanovení diagnózy. Všichni pacienti byli zajištěni perioperační antibiotickou léčbou. V případě, že k tomu byla klinická indikace, pacient dostal také profylaxi vitaminem K a oktreotid, resp. jeho analog.

Standardní operační technikou byla pylorus šetřící pankreatoduodenektomie, včetně odstranění všech lymfatických uzlin vpravo od veny portae a mesenterické arterie. Pokud se během operace objevilo podezření na metastázy do proximálního duodena nebo pyloru, byla provedena klasická Whippleova procedura s resekcí distální části žaludku. Jestliže byly nalezeny nepočetné metastázy v oblasti portální žíly nebo horní mesenterické žíly, byla součástí operativního výkonu i resekce těchto žil.

Primární hodnotícím parametrem byl výskyt závažných pooperačních komplikací do 120. dne po randomizaci, včetně komplikací předoperační biliární drenáže, které vyžadovaly chirurgické, endoskopické nebo jiné řešení mající za následek prodloužení stávající hospitalizace, nutnost nové hospitalizace nebo úmrtí pacienta.

Sekundárním hodnotícím parametrem byla mortalita a celková délka pobytu v nemocnici. Naopak subjektivní nebo objektivní příznaky progrese nebo rekurence základního onemocnění nebyly předmětem hodnocení. Celkově bylo randomizováno 202 pacientů. Výsledky studie prokázaly, že význam předoperační biliární drenáže je zřejmě přeceňován. Ve skupině pacientů, kde byl tento výkon proveden, se totiž závažné komplikace vyskytly v 74 %, zatímco ve skupině s časnou operací bez biliární drenáže v 39 procentech.

Předoperační drenáž byla úspěšná v 94 %, a to po jednom nebo více pokusech, ovšem komplikace vznikly u 46 % pacientů. Komplikace samotného chirurgického zákroku se objevily u 37 % pacientů ve skupině s časnou operací a u 47 % pacientů, jimž byla provedena preoperační biliární drenáž. Mortalita a délka hospitalizace se v obou skupinách statisticky významně nelišily.

Z výsledků studie tedy vyplynulo, že časná operace bez provedení biliární drenáže není spojena s vyšším výskytem komplikací ani s horšími výsledky ve smyslu zvýšené morbidity či mortality. Naopak ve skupině s předoperační biliární drenáží se mnohem častěji vyskytla cholangiitida. Pokud by však velká operace měla být odložena, s cílem „down‑stagingu“ tumoru pomocí neoadjuvantní léčby, stává se samozřejmě předoperační biliární drenáž aktuální a má své výhody.

Jednoznačně se preferuje zavedení stentu endoskopickou metodou (ERCP) před perkutánním zaváděním stentu, jež by mělo zůstat rezervováno po případy selhání endoskopického přístupu. Rutinní zavádění biliární drenáže u všech pacientů s diagnózou karcinomu hlavy pankreatu však na základě výše uvedených údajů nelze doporučit, její indikace by měla být zvážena individuálně.

Zdroj: Medical Tribune