Stávající spektrum základních oborů je rozumné zachovat a redukovat spíše nástavbové obory

Novela zákona o vzdělávání lékařů č. 95/2004 Sb. se přesouvá z vlády do Poslanecké sněmovny. Novelizace má obrovskou šanci napravit nezamýšlené dopady zákona a zlepšit podmínky pro růst našich mladých lékařů. Přináší řadu skvělých prvků, jako je definice, co může mladý lékař dělat v různých fázích rezidentury samostatně, jaké jsou podmínky dohledu nad rezidentem, zavádí Vzdělávací radu jakožto institut pro řešení mezioborových sporů, umožňuje zjednodušenou akreditaci menších pracovišť pro vzdělávání v kmeni aj. Navíc potlačuje tendenci neustále měnit specializace a větvení oborů a v zájmu stability vzdělávání svěřuje strukturu základních oborů zákonu. Všechny pozitivní inovace jsou však ohroženy navrhovanou strukturou oborů, která vyvolala v posledních měsících výrazné protesty dotčených odborných společností a přinejmenším rozpaky ze strany vedení ČLS JEP.

Cílem následujícího textu je obecněji analyzovat strukturu oborů, diskutovat základní pravidla, která by mělo nové uspořádání respektovat, a popřípadě vyvolat ještě jednou diskusi všech odborníků, funkcionářů České lékařské komory a ministerstva zdravotnictví. Pokud by bylo možno přijít v rámci projednávání v Parlamentu ČR s konsensuálním stanoviskem, které by otupilo protesty postižených oborů a zajistilo kompatibilitu s podmínkami EU, usnadnilo by to průchodnost tak dlouho očekávané novely zákona.

Předkládané návrhy jsou odůvodňovány obecně převládajícím názorem, že je u nás specializačních i nástavbových oborů příliš mnoho, a pokud je počítáme všechny dohromady jako lékařské specializace, je to pravda. Tento článek se snaží dokladovat, že by bylo rozumné zachovat stávající spektrum základních specializačních oborů a výrazně redukovat spíše obory nástavbové. Jsou však diskutovány i jiné možnosti řešení. Článek se naopak detailně nezabývá obory pro praktické lékaře, přestože jde rovněž o výbušnou tematiku kvůli navrhovaným změnám oboru praktické lékařství pro děti a dorost (PLLD), a nerozebírá ani problematiku zubních lékařů a farmaceutů.

Struktura specializačních a nástavbových oborů

V novele zákona se navrhuje výrazně redukovat počty oborů a ponechat pouze 33 (ze stávajících 46) základních specializačních oborů lékařů a 37 (ze stávajících 63) nástavbových oborů. Dvanáct specializačních oborů se přesouvá do oborů nástavbových a obor PLDD se spojuje s pediatrií.

Obory přesouvané do nástaveb jsou angiologie, cévní chirurgie, dětská chirurgie, dětská neurologie, endokrinologie a diabetologie, gastroenterologie, geriatrie, nefrologie, nukleární medicína, pneumologie a ftizeologie, pracovní lékařství a revmatologie.

Specializační obory lékařů reguluje směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES v platném znění z r. 2013 (dále jen „směrnice EU“), která pro všeobecné lékaře definuje 53 specializačních oborů. Pomineme‑li obory, které v ČR nemají tradici, jako např. klinická neurofyziologie, laboratorní medicína, venerologie (bez dermatologie) apod., lze konstatovat, že naše stávající specializační obory směrnici EU relativně dobře kopírují. Jako samostatné specializační obory však ve směrnici EU nejsou naše obory angiologie, dětská neurologie, PLDD a soudní lékařství. Odlišný režim oproti specializované odborné přípravě má i oblast všeobecného lékařství, která není dle směrnice EU specializací v pravém slova smyslu, i když umožňuje samostatnou práci lékaře v rozsahu celého oboru.

Dále je nutno zdůraznit, že směrnice EU se vůbec nezabývá obory nástavbovými, které prohlubují vzdělání v některé speciální části základního oboru nebo ve kterých se získává vzdělání z části jiného základního oboru. U nás při náběhu nového zákona o vzdělávání lékařů v r. 2004 vzniklo přes sto oborů. Jen pro připomenutí, nejčastěji zmiňovaným excesem byla hyperbarická medicína. Později nastala rozumná redukce, ale velké množství diskutabilních nástaveb přetrvalo, a paradoxně se nyní ještě mohou rozšířit o dvanáct přesouvaných základních oborů.

Nešťastným využíváním množiny nástavbových oborů jako „odstavného parkoviště“ pro obory, na jejichž postavení ve struktuře medicíny nemohou lékařská společenství najít konsensus, se postupně vytvořil problém vysoké nehomogenity uvnitř této skupiny. Momentálně hrozí, že zatím celkem ostrá hranice mezi základními obory a nástavbovými obory se začne zamlžovat, protože v nástavbách se mohou ocitnout veliké obory jako např. gastroenterologie či pneumologie, uznávané v celé Evropě jako svébytné specializace, a vedle nich zůstanou typické „menší“ obory jako např. sexuologie, tělovýchovné lékařství, paliativní medicína či veřejné zdravotnictví.

Přirozené vnímání lékařů, co je základní specializací a co nástavbou, je ovlivněno výrazným formálním rámcem, který tyto obory charakterizuje. Ke klíčovým faktům, které posilují tradici výlučnosti základních oborů, patří délka studia základní specializace, získání plné odpovědnosti a samostatnosti po jejím ukončení a samozřejmě i forma zkoušky, kdy základní specializace končí proslulou „atestací“ a získáním diplomu o specializaci, zatímco nástavbové obory jsou zakončené již jen „méně prestižní“ závěrečnou zkouškou a získáním certifikátu o zvláštní specializované způsobilosti. To vše jsou faktory, kvůli kterým ukončení základní specializace znamená v profesním životě lékaře prakticky stejně důležitý psychologický krok jako absolvování lékařské fakulty.

Novela jde opačným směrem a činí jednotlivé vzdělávací stupně méně přehlednými. Např. budoucí pneumolog po absolvování atestace z vnitřního lékařství, paradoxně jedné z nejtěžších atestací v medicíně, zdaleka nebude se svým základním vzděláním hotov, do základního zlomu jeho profesního růstu přibude ještě další krok. A nakonec, když získá certifikát o absolvování nástavby z oboru pneumologie a ftizeologie, bude sice mít atestační diplom z vnitřního lékařství, ale jako průkaz o druhé specializaci dle směrnice EU z oboru pneumologie už jenom „obyčejný“ certifikát o zvláštní specializované způsobilosti. Otázkou je, a v dalším to bude ještě diskutováno, zda certifikát o absolvování nástavby bude v EU vůbec platit. To při vší úctě k potřebě a významu malých nástavbových oborů těžce nesou ty obory, které se pyšní členstvím ve skupině základních evropských specializací, a nelze se divit, že změnu vnímají jako bolestivou degradaci.

Délka specializačního vzdělávání

Tabulka ukazuje deset stávajících základních oborů, které jsou přesouvány do oborů nástavbových. Minimální délka vzdělávání v současném režimu základního oboru je srovnávána se složenou délkou nového výchozího základního oboru a navrhovaného nástavbového vzdělávání ve variantě leden 2016. U naprosté většiny nově koncipovaných oborů je celková délka studia prodloužena o jeden rok.

Výkladem čl. 25 odst. 3a směrnice EU však lze vidět situaci výrazně přísněji. Odstavec, který byl přijat až v r. 2013, říká, že u vzdělávání v dalším specializačním oboru, které navazuje na dříve získanou specializaci, lze uznat z předchozí specializace nejvýše jednu polovinu doby studijního programu specializace, na kterou se adept připravuje. Podle tohoto výkladu bude muset být délka nástavbového studia ještě delší, než je zatím navrhováno, a budou to obvykle dva roky.

Relativně složitou právní konstrukci lze vysvětlit na následujícím příkladu. Nukleární medicína se studovala až dosud pět let. Nyní bude nástavbou na vnitřní lékařství s délkou studia také pět let. Nástavba potrvá dle připravované vyhlášky jeden rok a celková délka studia je tak šest let. Dle směrnice EU se však nukleární medicína studuje minimálně čtyři roky, a pokud by byla z pohledu evropského práva druhou specializací (po vnitřním lékařství), lze pro ni uznat z interny maximálně dva roky, což znamená, že studium evropské specializace nukleární medicína může být ze čtyř let zkráceno nejvýše na dva roky. V našich podmínkách by to znamenalo studovat obor nukleární medicína pět let jako vnitřní lékařství + dva roky nástavbu, tj. minimálně sedm let.

Analýza spektra specializačních oborů dle směrnice EU

Pokud bychom se nyní věnovali pouze oborům, které se mají přesunout ze základních mezi specializační, a provedli si analýzu jejich zařazení mezi základní obory ve 26 zemích EU (EU28 bez ČR i SR), popř. jen v zemích EU15, či v osmi zemích EU15 s nejvyspělejším zdravotnictvím (dle subjektivní volby autora článku), lze celkem spolehlivě konstatovat, že obory navržené k vyřazení patří v naprosté většině mezi standardní evropské specializační obory.

Vyplývá z toho, že pokud by tyto obory i nadále zůstaly adepty na vyřazení, může být ve stejné logice vyřazeno mnoho dalších základních oborů, protože řada z nich je v EU etablována ve stejném rozsahu jako obory vyřazované. Pokud zůstanu u interního kmene, jsou to například kardiologie (má prakticky shodné postavení v EU jako vyřazovaná gastroenterologie), hematologie (srovnatelná s endokrinologií a diabetologií), alergologie a imunologie (srovnatelná s geriatrií) a řada dalších. Soudní lékařství, které má zůstat základním oborem, není jako základní specializace ve směrnici EU vůbec a dvě základní specializace (traumatologie a urgentní medicína) jsou ze zemí EU15 jen v UK a v Irsku. Přesto se i nadále u nás s těmito základními specializacemi počítá. Jaký je závěr? Selektivní ponechání některých základních oborů by mohlo být z hlediska stability systému považováno za klad a za jakési zachování tradice, když už se jednou takto ustavily. Ale z pohledu na návrh jako celek již opravdu žádnou logiku výběru oborů určených k transformaci vystopovat nelze.

Možná řešení

Jakákoli změna spektra specializačních a nástavbových oborů v našem vzdělávacím systému by měla splňovat čtyři podstatná kritéria, aby v lékařské komunitě nevznikal pocit ohrožení, ztráty dobrých tradic a narušení soudržnosti lékařských disciplín.

| Přínosnost změny by měla být důkladně prodiskutována s Českou lékařskou komorou, Českou lékařskou společností J. E. Purkyně a se všemi odbornými lékařskými společnostmi. Obecněji lze říci, že změna má být vybalancovaná mezi klíčovými reprezentanty akademické i rutinní medicíny.

| Změna by neměla být příliš radikálním experimentem.

| Změna by měla vycházet ze zkušeností a vývoje v zemích s nejvyspělejšími zdravotnickými systémy a spíše se k nim přibližovat.

| Změna by měla respektovat určitá tradiční specifika naši medicíny.

Lze věřit, že zadání redukovat počet oborů a zkrátit dobu studia je myšleno dobře. Většina lidí si myslí, že je správné redukovat počet základních i nástavbových oborů, aby nebyla medicína příliš atomizovaná a aby se zvýšilo množství odborníků s širokým rozhledem. Problém spočívá v tom, že takovéto zadání nemá bezproblémové řešení, a výše uvedená analýza to vysvětluje. Výrazná redukce základních specializačních oborů možná zbylé základní obory posílí, ale u ostatních oborů to bude krok zpět. Buď se u nich zřetelně prodlouží délka vzdělávání, nebo se zredukuje jejich uznatelnost v Evropě. (Dodávám, že já osobně bych se do doby, než se na vzdělávacích pracovištích zvedne efektivita praktické výuky, nebál v zájmu širšího záběru vzdělávání ani prodloužení délky doby praxe v podobě modelací dle EU standardů. Přibližně po pěti letech by rezident získal atestaci ze základního oboru a případná nástavba by pro něj byla již pohodovějším i lépe placeným obdobím.) Realita však může být také zcela jiná. Pokud se bude muset dnes základní obor, např. pneumologie, studovat jako kombinace jiného základního oboru (interny) a oboru nástavbového, získá adept atestaci z interny a bude mít i pneumologickou nástavbu, možná i uznanou evropskou specializaci z pneumologie. Otázkou ale je, zda v našem uvolněném prostředí nebude první specializace de facto obcházena s vidinou, že uchazeč směřuje ne do interny, ale do další specializace. Již dnes jsou obtížná místa ve výukovém curriculu (povinné stáže, předepsané výkony) obcházena a vykazována zkresleně, bylo to dokonce jedním z úvodních argumentů pro reformu stávajícího systému.

Cesta směrem k redukci základních oborů bývá zdůvodňována mj. i nedostatkem lékařů. Vyvolává to značný neklid v dotčených odborných společnostech, ale přitom pravděpodobnost, že se nedostatek lékařů v některých oborech vyřeší, není nijak vysoká. Pokud k posunu dojde, bude to nejspíš jen na úkor jiných profesí, a v našem případě to způsobí budoucí úbytek již dnes nedostatkových pneumologů, dětských chirurgů, lékařů nukleární medicíny aj. Jinými slovy, chce‑li mít zdravotnictví k dispozici více všeobecných internistů, musíme taky řešit bazálnější problémy, jakými jsou atraktivita obtížného specializačního studia ve velkých oborech a atraktivita pozdějšího reálného zaměstnání v takovémto oboru.

Z uvedených důvodů jsem spíše pro ponechání stávající struktury základních specializací a doporučuji se soustředit hlavně na výraznou redukci nástavbových oborů. Tyto obory leckde komplikují otázku, kteří lékaři mohou provádět některé náročnější výkony. Bylo by proto vhodné přijmout striktní pravidlo, že nástavbové obory jsou legitimní jen tam, kde lze nad standardní oborovou skupinou výkonů ze seznamu zdravotních výkonů nalézt dostatečně velkou množinu výkonů, pro kterou je formální superspecializace a soustředění výkonů a příslušných pacientů do méně rukou nutná. Nástavba může samozřejmě být prospěšná i tam, kde je praktické vnést do základního oboru určitou oblast výkonů náležejících oboru jinému. Je ale nutno zdůraznit, že pokud jsou zmíněné množiny výkonů požadovaných mimo standardní spektrum daného oboru malé, je zbytečné zřizovat nový nadstavbový obor a je vhodné zachovat institut funkčních kursů, které by mohly být zákonem svěřeny do gesce odborných společností a ČLK. Mám na mysli vyčlenění takových superspecializovaných výkonů, jako jsou endovaskulární neurointervence, výkony na operačních robotech, gynekologické vyšetřování dětí předškolního věku atd. Takovéto výkony jsou sice náročné a vyžadují velkou zkušenost, ale je jich v celém státě málo na to, aby se pro ně pěstoval celý další specializační obor.

Je však i další možnost, jak do změny struktury oborů zasáhnout jakýmsi mezikrokem, který by vzniklé napětí otupil. Pokud by se ponechaly stávající specializační obory v celém rozsahu a definovaly by se mezi nimi a příslušným kmenovým oborem (tj. převážně vnitřním lékařstvím, resp. chirurgií) reciproční rekvalifikační procedury ve formě speciálních kursů, měli bychom k dispozici pro každou zpochybňovanou základní specializaci dvě varianty vzdělávání, které by mohly vedle sebe běžet pět až deset let a vývoj by ukázal, které cesty k cíli budou rezidenti volit. I zde by mohlo platit, že pokud bude mít stát zájem o zvýšení počtu lidí s obecnější atestací, mohl by příslušnou cestu finančně či nějak administrativně podpořit.

Prof. Svačina navrhuje diskusi i o možnosti, jak změnit poměr curricula interního kmene a vlastního specializovaného výcviku po kmeni tak, aby úplně všechny obory odvíjející se z interny mohly být doplněny jen kratšími nástavbami nad takovéto nově koncipované vnitřní lékařství. Tím by se žádoucím způsobem zvýšil počet lékařů atestujících ze všeobecné interny. Je možné, že to vyvolá potřebu prodloužit výuku internistické specializace, ale bylo by to jedno z možných řešení, jak posílit širší rozhled všeobecných internistů a jejich počet na medicínském trhu práce. Náš zákon zatím říká, že nelze paralelně studovat dvě specializace nebo specializaci a nástavbu dohromady. To by bylo samozřejmě možné upravit, ale bude nezbytný právní rozbor směrnice EU, aby v konečném výsledku zůstaly všechny podobory interny, které jsou samostatnými specializacemi v EU, uznatelné našim lékařům i nadále.

Závěr

Uspořádání základních specializačních oborů, podobně jako dělení oborů v medicíně, podléhá v různých zemích různým zvyklostem a už třídění oborů samo o sobě ukazuje, že třídicí kritéria jsou různá (anatomická oblast, etiologie léčených nemocí, používaná metodika aj.). Výsledný stav v každé zemi silně reflektuje místní historii a praktické potřeby lékařství v době, kdy se dělení oborů odehrávalo, ale další vývoj také nebývá bezproblémový. Podobně jako vznik zákona o vzdělávání lékařů v r. 2004, i debaty nad aktuálně předloženou novelou jsou proto stále dramatické, protože každá změna, byť sebepotřebnější, vždy postihne nějaký obor či jeho část, znamená tvrdý zásah do tradic oboru a narušuje věčné a silně pozitivně motivující snahy lékařů o místo na slunci, které jsou zdrojem pokroku.

Z uvedených důvodů se nelze divit velkému odporu, který je z mnoha stran cítit. Je s ním však potřeba zacházet mimořádně citlivě, už jen proto, že změny, které se ve vzdělávacím zákoně odehrály v posledních desetiletích, se příliš nevydařily. Určitě je potřeba připomenout i fakt, že z pohledu pacienta je v podstatě jedno, jaký obor se o něj stará, pokud je splněno, že příslušní lékaři jsou skutečnými odborníky v oblasti pacientova problému. Navíc snad ještě více než na aktuální oborové struktuře záleží na desítkách dalších detailů v oblasti výuky a kooperace jednotlivých ustavených oborů, jak vše nakonec funguje.

Vše výše uvedené vede k doporučení, aby navrhované změny v rámci projednávání novely zákona č. 95/2004 Sb. v Parlamentu ČR byly kvůli mnoha problémům diskutovány ještě jednou. Ať bude konečné uspořádání jakékoli, je mimořádně důležité, aby zvolená struktura oborů byla v klidu zafixována nejméně na deset let a aby další změny, které budou následovat, již důsledně vycházely z analýzy vývoje v Evropě, kde by se měli naši lékaři pohybovat co nejvíce. Můžeme snad spoléhat i na to, že za několik roků už bude jasné, jaké výsledky změny zákona nakonec přinesou.

Poděkování

Děkuji MUDr. Jiřímu Kalenskému, chirurgovi a řediteli Masarykovy městské nemocnice v Jilemnici, za debatu o atomizaci medicíny, která pro mě byla hlavním impulsem k práci na prezentované analýze.

Zdroj: