Statiny v předoperační péči sníží mortalitu
Preoperační podávání statinů u pacientů vedlo k výrazné redukci krátkodobé mortality, výskytu iktu i atriální fibrilace, jež jsou běžnou komplikací vyskytující se po kardiochirurgickém výkonu.
„Tato zjištění by měla vést ke změnám v současné klinické praxi jak u kardiologů, tak u kardiochirurgů, kteří jsou primárně odpovědni za zajištění optimální perioperační péče. Evropské i americké guidelines by měly obsahovat doporučení, že pacientům s onemocněním koronárních arterií podstupujícím bypassovou opearci – a tito pacienti tvořili 90 % všech subjektů v naší studii – by se měly vždy před zákrokem podávat statiny,“ uvádí Oliver J. Liakopoulos a kol. z univerzitní nemocnice v Kolíně nad Rýnem. Podle nich to ale zatím neplatí pro pacienty, u nichž je plánována izolovaná operace srdečních chlopní. „Zatím totiž nevíme, zda i u těchto nemocných má podání statinů pozitivní vliv,“ vysvětlil O. Liakopoulos. Zdůraznil také, že je třeba provést velké randomizované a placebem kontrolované studie, jež by odpověděly na další objevující se otázky, například které statiny jsou nejvhodnější, jaké dávkování je nejefektivnější a jak dlouho je potřeba je podávat.
V praxi je aplikace statinů nadále nedostatečná
Podle Liakopoulose bylo provedeno již několik studií, které zkoumaly účinky statinů v terapii kardiochirurgických pacientů. Jejich výsledky však byly kontroverzní. Proto v současné praxi není využití statinů u chirurgických pacientů s koronárním syndromem nadále dostatečně rozšířeno a využívá se jen u 40 % nemocných, a to navzdory stávajícímu doporučení American College of Cardiology a American Heart Association agresivně snižovat koncentraci krevních lipidů u vysoce rizikových pacientů.
Investigátoři analyzovali 19 studií, jež zahrnovaly celkem 31 725 pacientů, kteří podstoupili kardiochirurgický zákrok. Pouze tři studie byly randomizované, prospektivní, 16 jich bylo observačníc h. Celkem 17 201 pacientů (54,2 %) před operací užívalo statiny.
Zjistilo se, že statiny v předoperační aplikaci redukovaly absolutní riziko časné 30denní mortality o 1,5 % (p < 0,0001) a o 40 % snížily relativní riziko po korekci na předpokládaný bias. Z jiného pohledu tato redukce rizika představuje zabránění jednomu úmrtí na 67 pacientů medikovaných statiny.
„Naše analýzy poskytují důkazy, které mohou vyřešit stávající dilemata vyplývající z předchozích studií,“ poznamenal Liakopoulos.
Redukce rizika atriální fibrilace a iktu
Podání statinů u pacientů snížilo absolutní riziko pooperační atriální fibrilace o 4,3 % (p < 0,0001) a iktu o 0,8 % (p = 0,001). Tyto výsledky úzce korespondují se závěry studie ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery trial), které potvrdily 61% redukci rizika nově vzniklé atriální fibrilace u pacientů randomizovaných k aplikaci statinů před kardiochirurgickým výkonem. Získaná data dále posílila důkazy, že podání statinů v předoperační době redukuje incidenci iktu, což je důležité v souvislosti se skutečností, že celková mortalita po vzniku pooperačního iktu se pohybuje kolem 25 procent.
Účinek statinů v souvislosti s incidencí infarktu myokardu je méně jasný – neprojevily se žádné pozitivní vlivy. Metaanalýza neprokázala ani renoprotektivní účinek statinů.
Čeká nás rozšíření indikace k léčbě statiny?
Efekt statinů je velmi komplexní. Vedle jejich hypolipidemického účinku se zdůrazňují i jejich pozitivní, na cholesterolu nezávislé, tzv. pleiotropní účinky – většinou v souvislosti s různými experimentálními, ale někdy i klinickými studiemi. „Těch je známa celá řada. Vycházejí především z parciálního efektu statinů na aktivitu destiček, fibrinolýzu, produkci NO, zánět atd. Klinici, dobře si vědomi množství pozitivních důkazů o efektivitě statinů, zkoušejí použití různých dávek a různých typů statinů v celé řadě klinických situací. Pravděpodobnost, že statiny jsou účinné i u pacientů operovaných pro ischemickou chorobu srdeční, je velmi vysoká a je podpořena v poslední době nejen celou řadou experimentů, ale nyní i důkazy z klinických studií,“ uvedl prof. MUDr. Josef Veselka, CSc., přimář Kardiologického oddělení Kardiovaskulárního centra Fakultní nemocnice Motol v Praze.
Podle něj podobně pozitivně dopadlo i několik studií zkoumajících efekt statinů u nemocných se stabilní anginou pectoris nebo akutními koronárními syndromy, kteří byli léčeni pomocí perkutánních koronárních intervencí. „Sami jsme před dvěma lety takovou studii publikovali v časopisu Heart and Vessels,“ připomněl prof. Veselka.
Na druhé straně není síla těchto důkazů stále naprosto přesvědčivá a nevyvratitelná. „Chybí dostatečné množství randomizovaných studií a pozitivní výsledek metaanalýz je třeba brát s určitou rezervou. Pozitivní výsledky studií se totiž publikují daleko častěji než výsledky negativní. Předpokládám, že i nadále se budou indikace k léčbě statiny rozšiřovat a jejich podávání u nemocných s nutností chirurgické revaskularizace vidím na základě experimentálních i klinických dat jako racionální,“ dodal prof. Veselka.
Pokračování studie ohroženo nedostakem financí
Liakopoulosův tým by chtěl pokračovat v dalších studiích na toto téma, avšak zatím nemá dořešeno jejich financování. „Je obtížné získat podporu farmaceutických firem, protože mnohé tyto přípravky přestanou být v dohledné době chráněny patentem,“ vysvětlil Liakopoulos.
„Vzhledem k absenci velké randomizované kontrolované studie poskytuje naše metaanalýza prozatím nejvěrohodnější klinické důkazy o tom, že je zapotřebí agresivního interdisciplinárního přístupu kardiologů a kardiochirurgů v rámci poskytnutí co nejlepší předoperační přípravy pacientů k výkonu revaskularizace myokardu,“ uzavřel Liakopoulos.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana A16
Zdroj: