Statiny jako univerzální hráč v zápase s KV mortalitou

Na masivním poklesu kardiovaskulární mortality, k němuž od osmdesátých let v Česku dochází, mají nesporný podíl statiny. Tyto léky však netvoří homogenní skupinu. Tvrzení „není statin jako statin“ zní banálně, v praxi se však na ně dost často zapomíná. Na to, jak potenciál těchto hypolipidemik maximálně využít, se na výročním kongresu České kardiologické společnosti v Brně zaměřilo symposium společnosti Zentiva.

Vývoj studií se statiny v úvodu symposia shrnul prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno. „Jednoznačný přínos v ovlivnění mortality na kardiovaskulární onemocnění máme dokumentován minimálně u čtyř lékových skupin, z výsledků velkých metaanalýz vyplývá, že největší prospěch našim nemocným přinášejí právě statiny,“ řekl.

Připomněl, že nová guidelines stále zpřísňují cílové hodnoty lipidového spektra, dnes se u rizikových pacientů doporučuje koncentrace celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l a 2,5 mmol/l pro LDL cholesterol, u těch s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním je to ještě méně. Oporu pro podávání statinů poskytly jak sekundárně preventivní studie (4S, CARE, LIPID, LIPS, HPS), tak studie primárně preventivní (WOSCOPS, AFCAPS/ TexCAPS, ASCOT, JUPITER).

Studie AVERT porovnávala statin oproti angioplastice u stabilní anginy pectoris. Srovnávaly se i jednotlivé statiny mezi sebou (L‑TAP, PROVE‑IT), proběhla komparace agresivní léčba versus standardní terapie (TNT, IDEAL). Studie ACCORD či IMPROVE IT hodnotily kombinační léčbu statiny a fibráty.

Na cholesterolu až tak nezáleží

Na základě těchto studií je nyní doloženo, že statiny jsou indikovány u všech významných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, a to i v případě, že pacient nemá ICHS, a také bez ohledu na to, jestli má nebo nemá zvýšený cholesterol.

„Každý diabetik, každý pacient s hypertenzí, každý pacient po CMP má mít statin, prostě proto, že to snižuje mortalitu. Lipidové parametry včetně celkového cholesterolu v tom nehrají zásadní roli a mohou být i v mezích normy,“ uvedl prof. Špinar.

A naopak: pokud je diagnostikována ischemická choroba srdeční, i to je samo o sobě důvodem pro podání statinu a opět není důležité, zda koncentrace cholesterolu je či není zvýšená. „Nemocný s akutním koronárním syndromem má dostávat statin automaticky po příhodě ještě na JIP. Na naší koronární jednotce je samozřejmostí, že každý pacient, který je schopen polykat a je při vědomí, má předepsán atorvastatin nebo rosuvastatin.“ Oporu pro takový postup dala například studie MIRACLE. Podání 80 mg atorvastatinu během prvních 96 hodin od přijetí s akutním infarktem myokardu v této studii významně snížilo riziko rekurentní ischémie a nutnost další hospitalizace.

Prof. Špinar také připomněl, že tak jako mají statiny jasný důkaz pro snižování výskytu infarktu myokardu, mají jasnou evidenci pro snižování rizika cévních mozkových příhod. „To se táhne už od prvních sekundárně preventivních studií. Tento efekt mají i u pacientů bez ICHS.“ Zatímco statin je nyní indikován pro všechny nemocné v kardiovaskulárním riziku, přidání fibrátu může přinést další, aditivní účinek pouze u specifických skupin pacientů (s nízkým HDL, vysokými triglyceridy, metabolickým syndromem). „Nicméně víme, že kombinace statin a fibrát je bezpečná.“

Do přelomu století významným studiím dominoval simvastatin, který vlastně vytvořil prostor pro obrovský úspěch statinů, později byl vytlačen účinnějším atorvastatinem. „Až se objevil kolem roku 2005 rosuvastatin, čímž jako by nastoupila třetí generace statinů, která velmi pravděpodobně opět nahradí své předchůdce,“ přešel prof. Špinar do další etapy hypolipidemické léčby.

Některé studie stále vycházejí přesvědčivě

Na sdělení prof. Špinara navázal prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP. Ten se již věnoval klinickým studiím týkajícím se rosuvastatinu. Řekl, že v současné době výsledky studií již nebývají tak jednoznačné jako v devadesátých letech. „Často nevycházejí, jejich závěry bývají neutrální. Je to dáno především tím, že pacienti jsou obecně dobře léčeni. Když jim něco přidáme, je těžké prokázat další zlepšení.“ Některé studie však stále podle prof. Češky vycházejí velmi přesvědčivě – a to se týká i rosuvastatinu.

„Už první z nich, zaměřené na lipidové parametry, ukázaly významný efekt na snížení LDL cholesterolu – a to téměř o 50 % už v základní dávce. Takovou redukci jsme u jiného statinu nezaznamenali. Stejně tak jednoznačné bylo ovlivnění triglyceridů.“ Vývoj, jímž statiny procházejí, prof. Češka dokumentoval například na studii POLARIS, která porovnávala atorvastatin v dávce 80 mg s rosuvastatinem v dávce 40 mg. „Rosuvastatin zde nezaznamenal nějaký přelom, ale další důležitý krok vpřed ve snížení LDL. Možná ještě důležitější je však jeho účinek na HDL cholesterol. Zdá se, že ze všech statinů nejvýrazněji zvyšuje HDL právě rosuvastatin.

Ze studií, které se zaměřily na jiné než biochemické parametry, se prof. Češka zmínil o studii METEOR. Ta u relativně málo rizikové populace prokázala, že léčba rosuvastatinem nejen zpomalila progresi aterosklerózy karotid, ale dokonce navodila její mírnou regresi. „O potenciálu rosuvastatinu navodit regresi aterosklerózy nám ještě více řekla studie ASTEROID. Při té se měřily aterosklerotické pláty v koronárních tepnách pomocí intrakoronárního ultrazvuku. Rosuvastatin vedl k signifikatnímu snížení jejich objemu. Průměrná hodnota LDL cholesterolu byla na konci studie ASTEROID 1,57 mmol/l. „Ukazuje se, že s regresí mohou být spojovány hodnoty pod 2 mmol/l, rosuvastatinu se pod tuto hranici podařilo dostat.“

V roce 2008 se obrovské pozornosti dostalo studii JUPITER, jejíž výsledky byly prezentovány na výročním zasedání American Heart Association. Tato primárně preventivní studie porovnávala rosuvastatin oproti placebu u téměř 18 000 pacientů v relativně nízkém riziku – neměli zvýšený LDL cholesterol, vykazovali pouze zvýšenou hodnotu vysoce senzitivního CRP nad 2 mmol/l. Celková mortalita poklesla o 20 %, výskyt infarktu myokardu o 54 %, cévní mozkové příhody o 48 %, riziko revaskularizace a nestabilní anginy pectoris se snížilo aktivní léčbou o 47 procent. „Pro mě pozoruhodné bylo například nepřehlédnutelné snížení výskytu žilní trombózy o 55 % a plicní embolie o 33 procent. U takto nerizikové populace jde o téměř neuvěřitelné číslo, vysvětlované protizánětlivým účinkem statinů, respektive rosuvastatinu,“ komentoval prof. Češka.

K zabránění jedné příhody bylo ve studii JUPITER zapotřebí léčit účinnou látkou 25 pacientů, s připočtením tromboembolické nemoci jen 21 (NNT = 25, resp. 21). „U ostatních statinových studií tento parametr bývá 40 až 60, u ASA, kterou předepisujeme zcela běžně, to je nad 200.“ V rosuvastatinové větvi studie JUPITER přitom nebyl zaznamenán žádný vzestup nežádoucích účinků, pouze lehce zvýšený výskyt rozvoje DM, obdobný jako v dalších statinových studiích. „V nedávné době se opět objevil určitý rozruch kolem toho, že rosuvastatin zvyšuje riziko vzniku diabetu, dokonce SÚKL vydal na svých stránkách jakési varování. Skoro mě pobavilo, že si toho SÚKL všiml, když o diabetogenním efektu statinů víme minimálně patnáct let.

Čím účinnější statin, tím vyšší riziko diabetu. Ty nejméně účinné, pravastatin či lovastatin, to nedělají. Zvýšení výskytu diabetu 2. typu je však pouze u nemocných nad 60 let a jen o devět procent. Vždy musíme hodnotit poměr riziko versus benefit, a ten je zde jedna ku devíti. Všichni diabetici z léčby statiny profitují. Metaanalýza, nedávno zveřejněná v časopisu Lancet, na desítkách tisíc diabetiků zařazených do statinových studií ukázala, že každé snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l vede k poklesu rizika kardiovaskulární příhody o 21 procent. Mírné a snadno korigovatelné zvýšení rizika vzniku diabetu je více než kompenzováno nesrovnatelně lepší prognózou,“ vysvětlil prof. Češka.

Své sdělení zakončil s tím, že rosuvastatin představuje lék, který je účinný, bezpečný a v současné době i ekonomicky dostupný. Jeho pozice je u primární hypercholesterolémie i smíšené dyslipidémie, stejně jako familiární hypercholesterolémie. Má svůj prostor v primární i sekundární prevenci. „Když máme nemocného ve vysokém kardiovaskulárním riziku, musíme se rozhodnout pro agresivnější léčbu, i když třeba pacient příhodu ještě neprodělal – rozdíl mezi primární a sekundární prevencí může být několik vteřin,“ upozornil prof. Češka.

V závěrečné diskusi padla z auditoria otázka, zda by důvodem k doporučení rosuvastatinu neměl být pouhý věk – například, zda by se neměl podat každému muži nad padesát let, i když by byl zdravý, a prezentovat to prostě jako tabletu na prodloužení života. „Padesátníka bez hypertenze, diabetu a zvýšeného cholesterolu bych farmakologicky neléčil. Takový muž se ale špatně hledá. Polovina mužů v tomto věku má hypertenzi, osm procent diabetes a 60 % má dyslipidémii – ti všichni jsou k léčbě rosuvastatinem indikováni již nyní,“ odpověděl prof. Špinar

Zdroj: Medical Tribune