Staškovy dny zaměřeny na biologickou léčbu

Jednotlivé tematické bloky se věnovaly kontroverzím v léčbě premenopauzálních žen, možnému konsensu v komplexní léčbě karcinomu rekta, kombinované léčbě gynekologických nádorů a nádorů CNS, klinicky ověřené cílené léčbě jak v obecné populaci nemocných, tak speciálně u starších věkových skupin. O své postřehy či poselství, které vyplývaly z některých prezentovaných sdělení, se s našimi čtenáři podělili pracovníci pořádající Onkologické kliniky VFN v čele s doc. MUDr. Lubošem Petruželkou, CSc.

Sporné otázky v léčbě premenopauzálních žen s Ca prsu

Sekce „Kontroverze léčby premenopauzálních žen s karcinomem prsu“ probíhala formou panelové diskuse, které se za předsednickým stolem účastnili: L. Petruželka (Praha), J. Bartoš (Liberec), L. Betlachová (Praha), P. Hausner (Baltimore), B. Konopásek (Praha), J. Mardiak (Bratislava), K. Petráková (Brno), O. Přibylová (Praha), J. Robertson (Nottingham), J. Šuk (Praha), R.Vyzula (Brno). Vybraná kontroverzní témata byla řešena formou reálných kasuistik s využitím hlasovacího zařízení.

První řešenou otázkou byla indikace výkonu šetřícího prs (BCS, „breast-conserving surgery“) u žen ve věkově rizikové skupině do 35 let (Goldhirsch A, Wood WC, Gerber RD et al.: Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007, 18, 1133-1444). Indikace výkonů šetřících prs (s disekcí axily nebo biopsií sentinelové uzliny) u časných stadií karcinomů prsu nejsou příliš kontroverzní. Podle doporučení ESMO (European Society for Medical Oncology) je kontraindikací pro BCS multicentrické postižení, větší velikost nádoru (větší než 3 až 4 cm) v malém prsu, retroareolární lokalizace s předpokladem „čistých“ okrajů chirurgického řezu (Primary breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 18 – Supplement 2:115-118, 2007). V amerických doporučených postupech (NCCN Practice Guidelines in Oncology – 2, 2008) jsou pro BCS uvedeny následující kontraindikace:

Absolutní kontraindikace:

*předchozí radiace prsu nebo hrudní stěny

*radioterapie v průběhu těhotenství

*difuzní mikrokalcifikace

*pozitivní okraje excize

Relativní kontraindikace:

*onemocnění měkkých tkání typu sklerodermie nebo lupus

*T > 5 cm

*ženy mladší 35 let věku nebo premenopauzální ženy s BRCA ½ mutací

Částečně tyto kontraindikace vyplývají z faktu, že u mladších věkových skupin je vyšší stupeň rizika lokální recidivy při výkonech šetřících prs, což je dáno převahou biologicky nepříznivých forem nádoru u těchto žen. Léčba časných stadií má kurativní záměr a tomu musí být přizpůsobena celá léčebná strategie při využití jednotlivých modalit. Ve snaze zachovat co největší kosmetický efekt v mladém věku jsou okraje chirurgického řezu ve vztahu k nádoru často nedostačující. Východiskem může být radikální řešení s plastickou úpravou. Při volbě konzervativního výkonu je naprostou nezbytností precizní technika radioterapie včetně dostatečného dosycení nádorového lůžka. Hlasování panelu a všech přítomných včetně diskuse potvrdilo, že „rizikový“ věk (< 35) neznamená odmítnutí výkonu šetřícího prs. Podmínkou je však dodržování všech uznaných kontraindikací při multidisciplinárním týmovém rozhodnutí. Pacientky musejí být informovány o vyšším riziku lokální recidivy při BCS. Konečné rozhodnutí je však volbou nemocné ženy.

Dalším z témat panelové diskuse byl přístup k léčbě invazivního lobulárního karcinomu, který je druhým nejčastějším histologickým typem nádorového onemocnění prsu a jehož výskyt pozvolna stoupá (Katz A, Saad ED, Porter P, Pusztai L: Primary systemic chemotherapy of invasive lobular carcinoma of the breast. The Lancet Oncology 2007, 8, 55-62). Invazivní lobulární karcinom je téměř vždy pozitivní na estrogenní receptory a je ve srovnání s invazivním duktálním karcinomem typicky nižšího stupně malignity. Invazivní lobulární karcinom sice představuje samostatnou klinickou jednotku, avšak při rozhodování o indikaci primární nebo adjuvantní chemoterapie jsou v současnosti používána stejná kritéria jako u invazivního duktálního karcinomu. Přínos systémové chemoterapie není u této formy onemocnění jistý. V panelové diskusi byl řešeny kontroverzní otázky, zda je u lobulárního karcinomu prsu indikován výkon šetřící prs a jestli je u hormonálně dependentního invazivního lobulárního karcinomu prsu indikovaná indukční chemoterapie. Poměrně konsensuálně byla přijata možnost BCS při histologickém nálezu invazivního lobulárního karcinomu, pokud jsou dodrženy výše uvedené kontraindikace. Velmi kontroverzní byla diskuse o indikaci indukční chemoterapie.

Příklady z praxe

Diskuse probíhala také nad léčebným postupem u 42leté menoaktivní ženy (PS 0 bez přidružených chorob) s biopticky ověřeným invazivním lobulárním karcinomem prsu (ER 80  %, PgR 70 %, HER-2 neg., Ki 67 – 15 %) s nádorovým ložiskem velikosti 4 x 4 cm s palpovatelnou nefixovanou axilární uzlinou velikosti 1 x 1 cm (M0). Možnou volbou byla:

1. ablace s exenterací axily,

2. výkon šetřící prs s biopsií sentinelové uzliny,

3. neoadjuvantní chemoterapie,

4. neoadjuvantní hormonální léčba,

5. jiný postup.

Prediktivní faktory pro neoadjuvantní (indukční) chemoterapii jsou intenzivně zkoumány. Hormonální dependence a histologický typ invazivního lobulárního karcinomu jsou významné faktory předpovídající nižší účinnost primární chemoterapie (American Society of Clinical Oncology 2007 Educational book). Na rozdíl od postmenopauzálních žen nejsou doklady o indukční hormonální léčbě u premenopauzálních pacientek, a proto hlavním otazníkem byla volba mezi primárním chirurgickým výkon a indukční chemoterapií. Relativně překvapující byl poměrně vysoký počet zastánců indukční chemoterapie jako postupu první volby.

V další části panelové diskuse byla pozornost věnována klinicky stejné situaci, s tím rozdílem, že bylo prokázáno metastaticky solitární plicní ložisko. Kontroverzní otázkou byla volba primární léčby u asymptomatického metastazujícího hormonálně dependentního HER-2 independentního onemocnění u menoaktivní ženy. Malý ostrůvek zastánců hormonální léčby (suprese ovariální funkce +/- tamoxifen) jako léčby první volby ve srovnání se zastánci zahájení léčby systémovou chemoterapií byl velmi neočekávaný. Hormonální independence a HER-2 dependence jsou spojeny s biologicky agresivnějším genotypem nádorového onemocnění vyššího gradingu s vyšší proliferační aktivitou. Paradoxně biologicky agresivnější tumor je senzitivnější k chemoterapii, kdežto u biologicky více indolentních hormonálně dependentních nádorů je tomu naopak. V éře moderní hormonální léčby neplatí, že viscerální metastatické onemocnění by mělo být léčeno vždy primárně chemoterapií. Individualizace terapie na podkladě molekulárního profilu není ještě v klinické praxi využitelná, a proto rozhodnutí o léčbě stále vychází ze základních klinických, morfologických a částečně molekulárních faktorů.

Doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.,

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Diagnostika a léčba karcinomu prsu žen do 35 let V rámci odborného programu přítomné účastníky seznámila MUDr. Petra Tesařová, CSc., se současným stavem tzv. projektu EVA 35, který od roku 2006 probíhá na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze a věnuje se diagnostice a léčbě karcinomu prsu u pacientek do 35 let. Karcinom prsu mladých žen je naštěstí velmi vzácné onemocnění. V naší republice je diagnostikováno ročně 90 až 100 nemocných s tímto typem nádoru. Onemocnění je zpravidla velmi agresivní. Nádor má vysokou růstovou aktivitu a je spojen se značným rizikem metastazování. Dalším nepříznivým faktem je, že na diagnózu nádoru prsu se v mladém věku obvykle nemyslí. Tumor se často objevuje v souvislosti s těhotenstvím nebo kojením a je zpočátku podceňován nebo zaměňován za nezhoubné onemocnění. Diagnóza se oddaluje, což zhoršuje šance na vyléčení. S léčbou mladých žen nemá běžný onkolog příliš zkušeností, protože mladá pacientka do jeho ordinace přijde jen zřídka. Nemocná pak nemusí dostat všechnu potřebnou léčbu ve správný čas nebo ve správném pořadí. To může nepříznivě ovlivnit její prognózu. Část mladých pacientek má diagnostikovanou genetickou mutaci (BRCA1, BRCA2), která je zodpovědná za vznik karcinomu prsu a představuje pro nemocnou a její stejně postižené příbuzné riziko malignity. Smyslem našeho projektu je umožnit všem ženám s karcinomem prsu do 35 let stejné diagnostické možnosti i stejnou léčbu podle nejnovějších doporučení. Pacientka se může léčit v místě svého bydliště a naše pracoviště jí prostřednictvím ošetřujícího lékaře nebo přímo na její přání poskytne možnost speciálních vyšetření (genetické vyšetření, vyšetření minimální reziduální choroby v kostní dřeni, stanovení periferních cirkulujících buněk, gynekologické vyšetření v rámci snahy zachovat fertilitu atp.), eventuálně i léčebné možnosti, které nejsou v silách ošetřujícího lékaře (např. biologická léčba či hormonální terapie). Navíc shromažďujeme epidemiologické údaje i informace o léčbě a jejich výsledcích v databázi, jejímž smyslem je zmapovat situaci týkající se výskytu, léčby a léčebných výsledků skupiny žen s karcinomem prsu do 35 let. V současné době spolupracujeme s dalšími deseti českými a moravskými onkologickými centry. V projektu je zařazeno 81 nemocných. Většina nádorů je diagnostikována mezi 30. až 35. rokem věku. I když léčíme i velmi mladé nemocné, pouze 30 % pacientek je nositelkami genetické mutace BRCA1 nebo BRCA2 (v celkové populaci nemocných s nádorem to je 5 až 10 %). Nádor se diagnostikuje nejčastěji v II. klinickém stadiu nemoci, tedy poněkud později než u většiny starších pacientek zachycených často v rámci screeningové mamografie. Náš projekt je podanou pomocnou rukou pro pacientky i jejich ošetřující lékaře. Nemocná se může léčit u nás, ale i doma, může využít některé diagnostické nebo léčebné možnosti nebo svůj problém konzultovat. Stejně tak ošetřující lékař může pacientku kompletně předat k léčbě nebo jen využít některých možností doplňující jeho diagnostické postupy i terapii. Pracovní skupina je nezávislá a nekomerční a pracuje na celonárodní bázi. Mediální tváří projektu se stala modelka Iva Kubelková, která je věkovou vrstevnicí našich nemocných. Organizátoři i pacientky oceňují vysokou míru její empatie. Pracovní skupina úzce kooperuje i s pacientskými organizacemi, které se soustřeďují na péči o nemocné této věkové skupiny. Také jejich dobrovolnické práci patří obdiv. Pro vstup do našeho projektu je možné kontaktovat sekretariát kliniky.

MUDr. Petra Tesařová, CSc.,

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Cílená biologická léčba u starších nemocných

Úvod sekce, která byla věnovaná této problematice, obstaralo podrobné sdělení o možnostech cílené biologické léčby u seniorů a současně o rizicích této léčby. Následně byly pro auditorium formulovány zásadní otázky:

*Má věk pacienta vliv na účinnost léčby?

*Znamená vyšší věk nemocného vyšší riziko nežádoucích účinků?

*Je účinná kombinace biologické léčby s méně toxickými režimy chemoterapie?

V hlasování pléna i panelu odborníků na základě poznatků z řady studií převažovala stanoviska, že věk pacienta není limitujícím faktorem pro účinnost biologické léčby.

V druhé otázce panel konstatoval, že komorbidity – hlavně kardiovaskulární choroby a diabetes mellitus – spojené s vyšším věkem mohou znamenat i vyšší riziko pro některé z nežádoucích účinků, především v oblasti výskytu tromboembolických příhod. Frekvence ostatních nežádoucích účinků nebyla přímo úměrná věku.

Rizika nežádoucích účinků je třeba posuzovat i v souvislosti s podáváním chemoterapie, která je většinou nezbytným doplňkem biologické léčby. Proto byla řešena otázka účinnosti kombinace biologické léčby s méně intenzivní a méně toxickou chemoterapií. Došlo ke konsensu, že i tyto kombinace jsou účinné. V závěru panelu byl předveden souhrn výsledků klinických studií u starších pacientů. Volbu vhodné biologické léčby ovlivňuje nejen stav pacienta, ale i vlastnosti nádorů. Například menší četnost starších žen léčených trastuzumabem pravděpodobně souvisí s rozdílným zastoupením HER-2 pozitivních nádorů prsu u mladších a starších pacientek. Dále je nezbytné upozornit na to, že skupina pacientů nad 65 let je nehomogenní a každou věkovou kategorii, tj. 65 až 75 let, 75 až 80 let a nad 80 let, je nutno hodnotit odděleně. Základním kritériem je vyhodnocení klinického stavu (funkce jater a ledvin, kognitivních funkcí), komorbidit (především ICHS a hypertenze) a zvážení lékových interakcí. Zásadní je zhodnotit očekávanou efektivitu a bezpečnost navrhované léčby. Pro lepší rozhodování by však bylo potřeba mít k dispozici více studií pro tuto věkovou kategorii. Všeobecně však platí, že starším nemocným nemůže být biologická léčba odpírána.

MUDr. Alexandra Aschermannová, CSc.,

Ústav onkologie a pneumologie na Pleši

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2008, strana A12

Zdroj: