Stanovisko k nové moderní hypolipidemické léčbě

V recentním vydání časopisu Vnitřní lékařství (Vnitř Lék 2015; 61(11): 933–935) věnovaném monotematicky lipidům a ateroskleróze bylo publikováno stanovisko předsedů České internistické společnosti ČLS JEP, České kardiologické společnosti a České společnosti pro aterosklerózu k nové moderní hypolipidemické léčbě.

V současné době jsou registrovány v EU i v USA nové hypolipidemické léky, které představují svým účinkem, mechanismem působení i formou podání významný posun v této terapeutické skupině. I když úhradová jednání v různých zemích teprve začínají, je zřejmé, že limitujícím faktorem jejich masového rozšíření bude především cena. I to je důvodem vytvoření tohoto stanoviska, které má za cíl pokusit se nalézt a identifikovat prioritní skupiny nemocných, kteří by mohli z léčby nejvíce profitovat a pro které by tato léčba byla dostupná co nejdříve.

Autoři (prof. Richard Češka, prof. Miloš Táborský a doc. Michal Vrablík) připomínají, že indikace léčby inhibitory PCSK9 samozřejmě vychází ze schválení těchto přípravků autoritami v USA a v EU. Ty v souladu se schváleným SPC uvádějí jako indikaci léčbu dospělých nemocných s primární hypercholesterolémií (heterozygotní familiární – HeFH) nebo smíšenou dyslipidémií jako další terapii k dietě:

| v kombinaci se statiny nebo se statiny a dalšími hypolipidemiky u nemocných, u kterých není dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu maximální tolerovanou dávkou statinu, nebo

| v monoterapii nebo kombinaci s dalšími (nestatinovými) hypolipidemiky u nemocných, kteří statiny netolerují,

| další indikací je pak léčba dospělých a adolescentů od 12 let s homozygotní formou FH (HoFH) v kombinaci s dalšími hypolipidemiky.

Podle autorů stanoviska je v reálném světě třeba definovat skupiny nemocných, kteří ve světle dostupných vědomostí budou mít největší profit z léčby novými hypolipidemiky. I když základní indikace je samozřejmě mnohem širší (viz výše), autoři se domnívají, že prioritou bude léčba nemocných:

| s familiární hypercholesterolémií (kteří nedosáhnou dostupnou a tolerovanou maximální dávkou hypolipidemik cílových hodnot),

| se statinovou intolerancí (vysoce rizikových a indikovaných k hypolipidemické léčbě),

| v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) s dalšími rizikovými faktory a u nemocných v primární prevenci KVO s velmi vysokým rizikem při kombinaci několika závažných rizikových faktorů KVO, kteří při dodržení dietních opatření, pravidel nefarmakologické léčby a léčby statiny v maximálně tolerované dávce, ev. v kombinaci s ezetimibem, nedosahují cílových hodnot LDL cholesterolu.

Na základě platných mezinárodních i tuzemských doporučení a pozičních dokumentů nabízejí předsedové tří odborných společností ve svém stanovisku návrh na stanovení podmínek pro jednotlivé skupiny nemocných, akceptovatelných zejména pro plátce zdravotní péče.

Familiární hypercholesterolémie

Familiární hypercholesterolémie (FH) v heterozygotní formě je definována podle kritérií jedné ze 3 stupnic: MedPed, Simon‑Broom nebo DutchLipid Clinics Network. Diagnóza heterozygota FH musí být potvrzena specializovaným pracovištěm. Naopak genetický průkaz mutace není celosvětově požadován.

Statinová intolerance

Statinová intolerance (SI) bude definována jako přítomnost myalgie nebo jiných nežádoucích účinků (nebo laboratorních abnormalit), které souvisejí s terapií statiny a vedou k jejímu vysazení. Je třeba uvést, že statinová intolerance musí být prokázána nejméně po dvou statinech. Je třeba rovněž akceptovat definici částečné (parciální) SI, podle níž nemocný netoleruje dostatečnou dávku statinu, která by byla potřebná k dosaženi cílových hodnot LDL cholesterolu.

Definice nejvyššího rizika a sekundární prevence KVO

V nejvyšším riziku KVO jsou nemocní s již manifestním KVO. Za manifestní KVO se považuje ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda a periferní ateroskleróza (manifestní – pouhé rozšíření intimo‑mediální šíře nelze podle autorů sdělení pokládat za klinické aterosklerotické postižení). Výší rizika odpovídají pacientům v sekundární prevenci nemocní s diabetem 2. typu a také pacienti s chronickým onemocněním ledvin stadia 4 a 5. Pro výpočty výše KV rizika se používá celá řada algoritmů, v tuzemských podmínkách nejčastěji systém SCORE.

Převzato ze serveru www.e‑interna.cz 

Zdroj: