Stanovisko ČLA k očkování proti prasečí chřipce

Od jara loňského roku probíhá pandemie chřipky vyvolaná virem H1N1. Pro nemoc se vžilo označení „prasečí chřipka“. První případy se objevily v Mexiku a byla hlášena poměrně vysoká mortalita. Z Mexika se epidemie rozšířila do USA a odtud pak do celého světa. Do dnešního dne na ni onemocněly miliony lidí. Původní obavy, že pandemie bude mít hrozivý průběh, podobný tomu, jaký měla tzv. španělská chřipka po 1. světové válce, se prozatím, bohudík, nenaplnily. Onemocnění, které viry prasečí chřipky vyvolávají, má většinou lehký průběh. Podle zprávy Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v Atlantě z 10. prosince minulého roku prasečí chřipku prodělalo v USA okolo 50 milionů lidí.

V souvislosti s nemocí bylo hospitalizováno 213 000 lidí a na prasečí chřipku zemřelo 10 000 osob, mezi nimiž bylo 1 100 dětí a 7 500 mladých dospělých. Pozdější údaje z počátku února tohoto roku udávají čísla ještě vyšší. Počet hospitalizovaných se odhaduje na 350 000 a střed odhadů zemřelých převyšuje 12 000. Většinou se jednalo o osoby zdravotně postižené, ale mezi zemřelými byli i lidé jinak zcela zdraví, včetně těhotných žen a rodiček. Pro srovnání: na španělskou chřipku zemřelo v USA 650 000 lidí a během pandemie v roce 1957 bylo obětí přibližně 70 000.

Nejúčinnější obranou proti chřipce je očkování, které se ve vzrůstající míře uplatňuje od konce padesátých let. V průběhu posledních desetiletí prodělala technologie výroby vakcíny proti chřipce dramatický vývoj. Přestože je stále převážná většina vakcín vyráběna na kuřecích embryích, někdejší hrubé přípravky obsahující celé chřipkové viriony inaktivované formalinem a značné množství vaječných bílkovin jsou postupně nahrazovány neustále čistšími a méně reaktogenními produkty. Vakcíny jsou dnes většinou připravovány z vysoce purifikovaných virových částic, které jsou rozštěpeny tukovými rozpouštědly. Takové vakcíny se označují jako štěpené (split vaccines).

Existují i dále čištěné vakcíny, jež obsahují vyčištěné subjednotky viru, takové vakcíny se označují jako subjednotkové (subunit vaccines). Důvod těchto úprav spočívá v poznání, že tuková složka virionu je toxická a její odstranění sníží reaktogennost přípravku a že pro vyvolání protekční imunity plně dostačují dva z virionových proteinů, totiž hemaglutinin a neuraminidáza. Aby se zvýšila imunogennost vakcíny, doplňuje se přípravek různými typy adjuvancií, používané jsou ale i vakcíny bez adjuvancií. Kromě inaktivovaných vakcín se v některých zemích užívá živá oslabená očkovací látka, která se vstřikuje do nosu.

Odpor k vakcíně nemá raison d’être

První vakcíny proti současnému viru H1N1 se objevily na trhu na podzim loňského roku. Jejich zavedení od počátku provázely určité obavy a kritika, především z řad neodborníků.

Vzhledem ke skutečnosti, že šlo o to dát vakcínu k dispozici veřejnému zdravotnictví co nejdříve, firmy nestačily obvyklým způsobem vyzkoušet její účinnost a bezpečnost, a proto ji prodávaly s výhradou, že nemohou převzít odpovědnost za případné nežádoucí účinky. Obavy měly své určité oprávnění. V polovině sedmdesátých let došlo v USA v jednom vojenském zařízení k úmrtí mladého vojáka na nemoc vyvolanou virem H1N1, nápadně se podobajícím viru španělské chřipky i současnému pandemickému kmeni. Nastala panika. Všeobecně se očekávala pandemie „neo-španělské“ chřipky. Na celém světě se začalo urychleně pracovat na vývoji vakcíny. WHO byla v pohotovosti a do všech zemí, jež o to projevily zájem, posílala virus vhodný k výrobě vakcíny na kuřecích embryích.

Jediná země, která zvládla vyrobit velké množství vakcíny a zorganizovat masovou očkovací kampaň, byly USA. Naočkovalo se tam tehdy mezi 50 až 60 miliony lidí. Objevily se však zprávy, že u některých očkovanců se objevilo paretické onemocnění označované jako syndrom Guillainův-Barrého (GBS). Je to onemocnění poměrně vzácné, s incidencí 1 až 2/100 000, které po několika týdnech či měsících zpravidla odezní bez následků, ale výjimečně může končit i smrtí. Jeho etiologie je neznámá, avšak ví se, že jeho vzniku zpravidla předchází infekce respiračního či střevního traktu.

Analýza, kterou tehdy provedl vynikající americký epidemiolog Alfred Evans, vyústila v závěr, že v době po očkování došlo k excesu výskytu tohoto onemocnění a že jím byl postižen přibližně 1 ze 100 000 očkovanců. Souvislost mezi podáním tehdejší vakcíny a nemocí lze pokládat za prokázanou. Zda za její vznik odpovídaly virové antigeny, užité adjuvans či vaječné bílkoviny, jejichž příměs obsahovaly užité přípravky, není jasné. Neúspěch celé kampaně dovršila paradoxním způsobem skutečnost, že k epidemii vyvolané nově se objevivším virem nedošlo ani v USA, ani jinde ve světě. Očkování bylo proto zastaveno. Stalo se totiž zřejmým, že tehdejší virus H1N1 se nepřenáší z člověka na člověka a že ke zmíněnému případu letální infekce došlo nejspíš kontaktem s infikovaným zvířetem, podobně jako tomu bylo před pár lety v případě tzv. ptačí chřipky.

Tyto zkušenosti z doby před více než 30 lety orgány veřejného zdravotnictví musely vzít v úvahu při kontrole současně probíhajících očkovacích kampaní. Reaktogennost vakcíny byla a pořád je úzkostlivě sledována všude, kde se jí očkuje. To je velmi správné. Méně potěšitelné je, že se tématu chopily sdělovací prostředky a tvrdošíjní odpůrci jakéhokoli očkování, kteří jsou v některých zemích dobře organizováni. Podařilo se jim zasít nedůvěru k vakcíně netoliko mezi laickou veřejnost, ale, bohužel, i mezi část lékařské obce.

Na základě rozsáhlých zkušeností, které získalo CDC, ale i European Medical Agency (EMA), pro odpor k vakcíně není důvod. Ke vzácným vážným postvakcinačním reakcím nedochází o nic častěji než po vakcinaci proti sezonní chřipce a k žádnému nárůstu onemocnění GBS v souvislosti s očkováním nedošlo. Experti se shodují, že pokud taková komplikace vůbec nastala, není častější než 1/1 000 000 očkovanců. Ve zprávě EMA ze začátku února t.r. se dokonce konstatuje, že počet případů GBS je o něco nižší, než je obvyklý výskyt nemoci. Kladnou zkušeností s vakcinací je i to, že k dosažení imunizačního efektu není zapotřebí dvou dávek vakcíny, jak se na začátku pandemie soudilo, ale že, s výjimkou dětí do 12 let, stačí dávka jedna. V důsledku toho jednotlivé země, kde se počítalo s revakcinací, mají vakcíny nadbytek a nabízejí ji k odprodeji. Také tohoto v podstatě příznivého poznatku odpůrci očkování využívají a uvádějí jej jako důkaz, že vakcíny není třeba.

Dnešní situace je zcela jiná, než byla v případě viru H1N1 v sedmdesátých letech či v případě tzv. ptačí chřipky před několika lety. O tom, že se virus přenáší z člověka na člověka, nemůže být pochyb a jeho schopnost se masově šířit prokazují každodenní pozorování. Průběh epidemie je zcela určitě ztlumen rozsáhlými očkovacími kampaněmi a účinnými protiepidemickými opatřeními. Jen v USA bylo naočkováno do 7. ledna tohoto roku přes 60 milionů osob a dalších 75 milionů jich má být očkováno v dohledné době. Počet očkovaných v EU se liší od země k zemi. Podle údajů EMA bylo k 1. únoru 2010 naočkováno vakcínou téměř 37 milionů Evropanů. Skutečností je, že onemocnění probíhá většinou mírně. Přesto jen u nás na ně zemřelo již na sto osob a je možné, že se do konce chřipkové sezony toto číslo zdvojnásobí. Je to málo nebo moc? Domníváme se, že je to hodně, a pomyšlení, že převážná většina těchto lidí by žila, kdyby byli včas očkováni, je zneklidňující.

Povinností veřejného zdravotnictví je počítat s nejhorší variantou

Je trpkou zkušeností z dřívějších pandemií, z nichž tři postihly lidstvo v minulém století, že její první vlna probíhá relativně benigně a že daleko ničivější je druhá vlna, jež přichází po 6 až 24 měsících. Virus chřipky je velmi proměnlivý; jako u jiných RNA virů jsou jeho mutace časté. Navíc, viry chřipky se v důsledku fragmentové povahy svého genomu velmi snadno rekombinují. Spíše než o rekombinaci se v případě chřipkového viru hovoří o reassortmentu, česky bychom řekli „přeskupení“, rozumí se genetického materiálu. Všeobecně se přijímá, že tímto způsobem vznikly v minulosti pandemické kmeny, přičemž se uvažuje především o interakci mezi lidskými a zvířecími viry jako o jejich zdroji. Obecná imunita proti současnému viru H1N1 je nízká, zvláště u osob pod 60 let, což umožňuje jeho rychlé šíření. Mnohočetné pasáže viru na člověku vytvářejí podmínky pro vznik mutací, s následnou selekcí kmenů dobře adaptovaných na člověka, tj. množících se do vyšších titrů a nabývajících vyšší virulence. Virulence chřipkových virů je multigenní záležitost.

Biologicky nejzávažnější jsou zřejmě mutace, které mění hemaglutinin tak, že se usnadňuje vstup viru do buněk dýchacího traktu, zvláště pak do buněk jejich dolních partií. Druhou možností vzniku vysoce virulentních mutant je již zmíněná genetická interakce s jiným virem. To, že k rekombinacím dochází za přirozených podmínek, je jisté. V důsledku vzniku virů s vysokou virulenci, ať již prostřednictvím spontánních mutací či rekombinací, by pandemie pokračovala s daleko závažnějšími důsledky pro lidské zdraví, než jaké vykazují současně cirkulující kmeny. Takový vývoj situace si nepřejeme, doufáme, že nenastane, ale je naprosto nutné s ním počítat. V USA, kde je už epidemie na sestupu, CDC ve svém nedávném doporučení vyzývá k pokračování vakcinace a jejímu rozšíření i na osoby starší 65 let. Cílem je naočkovat v dohledné době dalších 75 milionů lidí, a tím dosáhnout proočkovanosti poloviny populace. Další desítky milionů dávek jsou k dispozici pro očkování její další čtvrtiny.

Rádi bychom zdůraznili, že přes neblahé zkušenosti s pandemiemi, které proběhly v minulém století, je možné, že popsaný katastrofický scénář nenastane. Může k tomu přispět několik skutečností:

\\Vzhledem k poměrně nízké virulenci současně cirkulujících virů H1N1 je možné, že počet těch, u nichž proběhla infekce inaparentně či se projevila jen abortivně, je vysoký. Pro to například svědčí, že chřipkou onemocnělo jen 13 % rodinných kontaktů nemocných. Populační imunita rezultující z takových expozicí se může velmi příznivě projevit při příští pandemické vlně. (Zde je potřeba udělat poznámku. Bez dalších studií nízká morbidita u rodinných příslušníků nemocných připouští i opačný výklad, totiž, že virus je prozatím poměrně málo přenosný z člověka na člověka.)

\\Příznivý vliv může mít i skutečnost, že díky těsnému propojení světa cestováním se relativně málo virulentní kmeny velmi rychle rozšířily a napadly v krátkém časovém rozmezí velkou část obyvatelstva většiny zemí. To nepochybně ztíží vznik a pohyb případných budoucích vysoce virulentních kmenů.

\\Kladně se může projevit také vysoká proočkovanost v řadě zemí, která výrazně převyšuje rozsah protichřipkových očkovacích kampaní v minulosti. Lze očekávat, že rezultující imunita omezí cirkulaci viru, a tím sníží možnost vzniku vysoce virulentních mutant viru a jejich následné šíření.

Dokončení na str. A6

\\ Určitý význam může mít i překvapující zjištění, že s výjimkou dětí stačí k vyvolání dostatečné imunity jedna dávka vakcíny. To by mohlo být důkazem, že současná populace nepředstavuje „panenský“ terén, jak se dosud soudilo, ale že někdy v minulosti cirkulovaly viry, s nimiž současný pandemický virus sdílí některé antigeny. Taková imunologická zkušenost by se mohla příznivě uplatnit při očekávané příští vlně pandemické chřipky.

\\ Projeví se účinnost protiepidemických opatření, která jsou v současné době daleko sofistikovanější, než tomu bylo kdykoli v minulosti.

Přesto je povinností veřejného zdravotnictví, aby počítalo s onou nejhorší variantou. Tak, jako se stavějí hráze proti povodním, které třeba nikdy nenastanou, dávají se hromosvody na domy, do nichž blesk nikdy neuhodí, a pojišťují se umělecká díla, jež nikdo neukradne, je potřeba se připravit na možnou devastující příští pandemickou vlnu. Platí moudrost starého výroku, že „jediná věc, která je obtížnější než příprava pro případ nouze, je vysvětlit, proč jsme se nepřipravili“. České zdravotnictví by se do podobné situace nemělo dostat.

Členové České lékařské akademie, berouce v úvahu uváděné skutečnosti, vyjadřují následující stanovisko:

\\Použít už nakoupenou vakcínu k co nej širšímu očkování našeho obyvatelstva při důsledném respektování kontraindikací očkování.

\\V jarních měsících tohoto roku odebrat a vyšetřit na protilátky k viru H1N1 séra od reprezentativního vzorku naší populace. Zjištěná promořenost by měla napomoci k racionální formulaci vakcinační politiky v příští sezoně.

\\V časném podzimu tohoto roku provést rozsáhlou očkovací kampaň, která by byla zaměřena zejména na chronicky zdravotně postižené osoby, ty, jež jsou potřebné pro udržení chodu státu, a mladé osoby (především děti a těhotné ženy, které, jak se jeví ze zpráv CDC, jsou chřipkovými viry H1N1 ohroženy daleko více než viry sezonní chřipky). Bude-li v té době k dispozici kombinovaná vakcína proti prasečí a sezonní chřipce, provést vakcinaci touto očkovací látkou.

\\Podstatně rozšířit očkování dětí a zdravotně postižených osob proti pneumokokům, které jsou odpovědné za velkou část smrtelných komplikací chřipky.

\\Prověřit vypracovaný pandemický plán pro Českou republiku a inovovat jej, pokud se to ukáže vhodným či nutným.

\\Umožnit odborníkům vysvětlit ve sdělovacích prostředcích široké veřejnosti pravdivě a nepředpojatě povahu chřipkového viru, jím vyvolaných pandemií a význam očkování proti chřipce.

\\Podpořit vznik pracoviště, které by na základě nových poznatků o biologii a genetice virů chřipky zahájilo výzkumnou práci, jejímž cílem by byl vývoj univerzální vakcíny proti chřipce. Takový výzkum ve světě probíhá a Česká republika by se na něm měla podílet. Měli bychom přestat být pouhými zaznamenavateli probíhajících dějů a pasivním přejímatelem cizích poznatků. Aktivní vstup do problematiky by odpovídal duchu nejlepších tradic, které má naše země v boji s infekčními chorobami. Taková výzkumná laboratoř by mohla vzniknout například jako výsledek spolupráce Akademie věd, vysokých škol a resortních ústavů ministerstva zdravotnictví. Činnost výzkumné skupiny by se pak mohla stát vzorovým příkladem propojení základního a aplikovaného výzkumu v oblasti biomedicíny.

Zdroj: Medical Tribune