Stanou se sociální hospitalizace opět problémem?
Po zrušení regulačních poplatků za hospitalizace zajistil ministr Němeček nedávno nemocnicím dvě miliardy jako náhradu výpadku příjmů. Je ovšem možné, že absence poplatků přinese ještě další výdaje pro nemocnice a léčebny. Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Dá se podle vás očekávat, že kromě výpadku příjmů budou důsledkem zrušení poplatků také zvýšené výdaje zdravotních pojišťoven kvůli nárůstu počtu tzv. sociálních hospitalizací? Pokud ano, jak by se zbytečným nebo neúměrně dlouhým hospitalizacím dalo systémově zabránit, aby se koncem roku kvůli tomu neprohlubovala ztráta ZP?
| Ing. Karel Šatera, Ph.D., MBA,
ekonom ve zdravotnictví, někdejší generální ředitel ZP MV ČR
Zrušení poplatků za hospitalizaci zcela jistě zvýší nárůst tzv. sociálních hospitalizací a nepochybně se zvýší snaha řady pacientů zůstávat na lůžku déle než v době poplatků. Důkazem mohou být právě zveřejněné údaje o nárůstu lázeňských pacientů o 30 %, také důsledkem zrušení hospitalizačních poplatků. Proti těmto trendům ale bude působit měnící se struktura úhrad, zejména balíčkové úhrady a zvyšování váhy DRG. Z pojišťoven totiž zní, že v posledním období se více potýkají s nepřiměřeným zkracováním hospitalizací, příliš včasným propouštěním a zvýšeným počtem komplikací a rehospitalizací v důsledku ekonomické výhodnosti co nejkratší doby hospitalizace při jednotné úhradě za případ. Jaká tedy nakonec bude výslednice protichůdných vlivů, je jen velmi obtížné předvídat. Domnívám se ale, že ani jedno, ani druhé stabilitě systému rozhodně neprospívá a bylo by proto vhodné radikální zásahy do systému provádět velmi uvážlivě a racionálně, s menší ingerencí politických vlivů. Celkově ale lze konstatovat, že správnou délku hospitalizace má v rukou lékař, který podle zdravotního stavu hospitalizovaného pacienta určuje délku jeho hospitalizace.
| MUDr. Václav Volejník, CSc.,
ředitel Hamzovy odborné léčebny pro děti a dospělé, Luže‑Košumberk
Regulační poplatky byly jablkem sváru od svého vzniku. Všichni víme, že to byl pokus, jak zvýšit spoluúčast pacientů na úhradě zdravotní péče. Samozřejmě, přinesly pro zdravotnické účetnictví i viditelné peníze. Nevím, do jaké míry bránila legislativa, aby byly od začátku označeny za příspěvek na úhradu stravy. Jsme všichni pojištěni, abychom měli zajištěnou „léčebnou péči“. Ten nemocniční hotel, který tvoří zmíněná strava a zajištěné ubytování, jsou u nás k tomu navíc. Ne tak v celém světě. Jako zástupce dětských léčeben jsem ale od začátku opakovaně protestoval, že tyto poplatky se nemají vztahovat na dětské pacienty. Náš stát se v posledních letech choval k rodinám s dětmi dost tvrdě.
Poplatky byly označeny jako „regulační“. Měly omezit některé pobyty v lůžkových zařízeních, pokud by samozřejmě nebyly jasně nutné. Moc jsme tomu nikdo nevěřili. Ale nyní, když všechny léčebny následné a dlouhodobé péče praskají ve švech (na rozdíl od situace před rokem), je dobré se nad tím zamyslet i z tohoto pohledu.
Ale chybu já osobně vidím někde jinde. Je daleko významnější. Dodnes nám chybí jasná koncepce zdravotního systému, měníme přístupy podle toho, jaká je vláda, a pochopitelně i podle toho, kolik je ve státní pokladně peněz. Stále ještě neumíme říci, co vlastně patří do „hrazené péče“. A potom se i taková skoro podružnost, jako jsou regulační poplatky, stává věcí politickou.
Jiří Čihař,
náměstek FN Motol
Pokud se bavíme pouze o roku 2014, tak se nedomnívám, že z titulu zrušení poplatků budou ZP v roce 2014 vydávat na úhradu více. Důvod je jednoduchý – pokud ZP budou postupovat v souladu s úhradovou vyhláškou pro rok 2014, v systému úhrad za akutní lůžka se o konečných finančních limitech roku 2014 rozhodlo výkonem (produkcí) dané nemocnice v roce 2012. Schémata úhrad zůstávají pro rok 2014 za hospitalizaci na akutním lůžku nezměněna, tedy jsou nezměněny i limity vycházející z roku 2012 a opírající se o tzv. casemix v tomto období při aplikaci úhrad dle DRG. Nevidím tedy důvod, proč by ZP měly platit kvůli zrušené stokoruně v roce 2014 více na akutních lůžkách. Pokud se vyskytnou u dané nemocnice přeci jen zvýšené počty případů proti referenčnímu období (včetně zohlednění Kpp – koeficientu počtu pojištěnců), půjde to k tíži nemocnice. Je tudíž v zájmu nemocnice přizpůsobit této okolnosti své konání. Jiná situace může být u tzv. lůžek následné péče, která úhradově v celém systému představují pouze zlomek nákladů na lůžkovou péči, ale zde ZP kontrolují, zda u pacientů trvá zdravotní důvod hospitalizace. Pro ilustraci uvádím, že za celý rok 2012 činily náklady na lůžkovou péči cca 113,7 mld. Kč a z toho náklady na následnou péči jsou řádově nižší.
Co se týče druhé otázky ohledně systémových kroků proti nárůstu tzv. sociálních hospitalizací – jak už bylo řečeno, pro rok 2014 se tato situace hypoteticky může týkat jen následné péče.
Z praktické zkušenosti motolské LDN, která je poměrně velká (cca 380 lůžek), konstatuji, že zde mají stěžejní úlohu revizní lékaři ZP, kteří tuto činnost vykonávají. Mám zkušenost, že i když se platila stokoruna za jeden den na LDN, většina rodin pacientů tuto stovku na den (tedy 3000 Kč/měsíc) raději našla, než by riskovali exekuční řízení za jejich rodinného příslušníka. Nezaplacené poplatky právě za LDN dělaly ve FN Motol velmi malou částku.
Je fakt, že někdy je tzv. sociální a zdravotní hospitalizaci těžké rozlišit a že i snaha revizních lékařů ze sedmi zdravotních pojišťoven má z hlediska těchto revizních činností rozdílné pohledy. Je ale také fakt, že si nepamatuji za poslední dekádu období, kdy by úhrada péče na následných lůžkách dokázala zásadně ovlivnit zdravotně pojistné plány ZP vzhledem k jejich menšímu obratu i vzhledem k tomu, že náklady na následnou péči jsou řádově nižší, než jsou náklady celého lůžkového segmentu.
| Michael Viereckl,
poradce, konzultant pro oblast zdravotně‑sociálních služeb, FM solutions, a. s.
Je celkem zřejmé, že zrušení regulačních poplatků může pomoci naplnit nevyužité kapacity zdravotnických zařízení od dětských ozdravoven přes lázně až po nemocnice akutní i dlouhodobé péče. Stejně tak je jasné, že tato péče je a bude vykázána jako péče zdravotní a nikoli jako péče sociální. Zrušení poplatků za ošetřovací den v lůžkových zdravotnických zařízeních tedy neznamená jen ztrátu 2,1 miliardy korun z jejich výběru, ale riziko nárůstu výdajů. Zdravotnictví může například zafungovat jako substituce nefungujících odlehčovacích služeb pro rodiny, kde mají trvale někoho v péči. Pro řadu lidí je obtížně identifikovatelný rozdíl mezi LDN a domovem pro seniory. Ten rozdíl je ale jednoduchý: LDN je zadarmo. V domově pro seniory klient zaplatí 85 % důchodu a přijde o celý příspěvek na péči, pokud je jeho příjemsoustavcem. Pro rodinu to tak může být i přes 20 000 korun měsíčně rozdíl, zda využijí pro péči domov pro seniory, nebo LDN.
Pokud by to všechno znamenalo jen 10% navýšení obsazenosti lůžek v nemocnicích, při průměrné ceně 1 500 Kč za ošetřovací den se pak můžeme snadno dopočítat k nárůstu výdajů ve výši 2,2 miliardy korun. Pokud by se postupně zaplnila polovina volné kapacity lůžkového fondu nemocnic, dostali bychom se teoreticky až k pěti miliardám korun. Určitě se to nestane během jednoho kvartálu, ale motivaci pro pacienty jsme v systému nastavili přesně tímto směrem. Takže riziko nárůstu výdajů zdravotních pojišťoven je víc než reálné.
Neúměrným hospitalizacím se dá zabránit pouze lepší spoluprací jednotlivých na sebe navazujících zdravotních služeb, rozvojem domácí zdravotní péče a intenzivnější spoluprací se sociálním systémem. Je v zájmu zdravotnictví, aby pacienti měli informace o všech potřebných sociálních službách, a to především v jejich domácím prostředí. Jen touha být doma by mohla převážit nešťastně nastavenou finanční motivaci.
| MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D.,
primář interního oddělení a zástupce ředitele pro léčebně preventivní péči Nemocnice Znojmo, p. o.
Nárůst tzv. sociálních hospitalizací a prodlužování akutních hospitalizací ze sociálních důvodů jsou jednoznačně patrné – na lůžkách jak interních, tak chirurgických oborů. Od zrušení regulačních poplatků za hospitalizaci vidíme v mnoha případech zřetelně menší snahu rodin zajistit péči o své nemocné v domácím prostředí ve srovnání s obdobím, kdy se poplatky platily. Systémovým řešením může být jen návrat k poplatkům – jiná než přímá ekonomická regulace fungovat nebude.
| Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
Situace systému v oblasti lůžek následné péče se v posledních letech postupně zlepšila. Celkově se zlepšuje spektrum i kapacita lůžek, byť stav nelze nazvat optimálním. Poplatky za pobyt v nemocnici pravděpodobně zásadně nepřispěly ke změně praxe indikace nemocničního pobytu či změně délky hospitalizace. Je faktem, že poplatek mohl fungovat jako jeden z motivačních prvků pro zkrácení pobytu v případě, že pacient byl schopen dokončení vyšetření ambulantně. Na druhé straně se nedomnívám, že by zrušení poplatku zásadně změnilo délku hospitalizačního pobytu, stejně jako jejich zavedení nebylo spojeno s podstatným zkrácením délky hospitalizace.
Jinou otázkou zůstává, zda zavedený systém poté, co byl akceptován pacienty i zdravotníky, opět měnit. Ale tato úvaha přesahuje rámec položené otázky.
MUDr. Miloš Voleman,
člen představenstva ČLK
Pokud máte na mysli sociální hospitalizaci na akutním lůžku, systém úhrady je nastaven tak, že sociální hospitalizace na akutním lůžku je pro nemocnici vysloveně ztrátová záležitost, pro pojišťovny by nárůst sociálních hospitalizací na akutních lůžkách naopak znamenal úsporu. Objevila se taková tvrzení, že po zrušení stokorunového poplatku budou nemocnice zaplněny lidmi, kteří vlastně nemocniční péči nepotřebují. Jde o čistou lež.
Zdroj: