Stanou se diabetici modelovým příkladem?

Setkání se kromě představitelů Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Jaroslava Rybky, DrSc., a RNDr. Jana Engla, CSc., účastnili doc. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. (Česká diabetologická společnost ČLS JEP), PhDr. Ivana Richterová (Svaz diabetiků), JUDr. Václav Letocha (Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí), doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. (Všeobecná zdravotní pojišťovna), MUDr. Stanislava Pánová a MUDr. Vlastislav Kaplan (MZ ČR) a prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. (Česká farmakoekonomická společnost). Každý z přítomných během své prezentace odpovídal na předem stanovené otázky: jaký je současný přístup daného subjektu k existenci a závaznosti různých doporučení k léčbě diabetika a co by z pohledu daného subjektu přispělo k tomu, aby takové standardy měly svůj pozitivní dopad a význam. Jednotliví řečníci měli také odpovědět na otázku, jaký přístup by očekávali od ostatních subjektů, aby připravovaný konsensus byl možný, srozumitelný, závazný, ekonomicky efektivní a smysluplný.

Vyjít by se mělo z doporučených postupů

Organizátoři však podle slov prezidenta asociace prof. Rybky od setkání neočekávali, že dojde k rychlé dohodě, nýbrž že si účastníci vzájemně vysvětlí své výchozí pozice, aby na základě nich mohl vzniknout životaschopný konsensus. Prof. Rybka připomněl, že Diabetická asociace ČR vznikla, podobně jako v jiných zemích, proto, aby pomohla vytvořit dobrou spolupráci mezi zástupci pacientů, lékařů a představiteli státu a pojišťoven. Diabetes totiž nepředstavuje pouze medicínský problém, ale kvůli velkému počtu pacientů trpících touto chorobou i velké politikum. Odhaduje se totiž, že náklady spojené s léčbou diabetiků se ve vyspělých zemích blíží výdajům spojeným s léčbou kardiovaskulárních onemocnění. „Navzdory těmto výdajům není péče o diabetiky v ČR dostatečná. Měli bychom se zabývat otázkami, jak ji zlepšit, ale i zefektivnit. Rezervy vidím i v nedostatečné prevenci vzniku diabetu,“ řekl prof. Rybka a dodal, že setkání nemá být pouze diskusním kroužkem, ale že očekává v brzké době praktické závěry. Úlohu odborné společnosti vidí doc. Rušavý především v tom, že bude garantem doporučených postupů, které by se měly stát závazným standardem kvality péče nejen pro lékaře, ale také pro plátce zdravotní péče. Bez zohlednění potřebných nákladů při platbách pojišťoven se totiž nelze doporučenými postupy beze zbytku řídit. Bez adekvátní participace pojišťoven navíc vzniká riziko postihu lékaře, kterému finanční limity nedovolí poskytovat terapii lege artis. Podle České diabetologické společnosti by se mělo trvat na standardech postavených na zásadách EBM, v opačném případě za jejich „okleštění“ musí nést někdo politickou odpovědnost. V této souvislosti se opět nabízí zvážení možnosti přímých plateb od pacienta. Závěrem doc. Rušavý shrnul možné příčiny současné situace: lékaři nejsou zdatnými ekonomy a nemají přehled, kolik přesně která péče stojí, pacienti neznají doporučené postupy a neváží si dostatečně vynaložených finančních prostředků a pojišťovny částečně neakceptují přijaté standardy, ale na druhou stranu nedostatečně kontrolují efektivitu vydaných prostředků. Přitom podle prof. Rybky existují v tomto případě spolehlivé nástroje, jak kvalitu péče v diabetologické ambulanci hodnotit. U většiny pacientů by stačilo sledovat koncentrace glykovaného hemoglobinu.

Edukovaný pacient je levnější

JUDr. Letocha upozornil, že rodiče dětí s diabetem trápí především nejistota. Ta vyplývá z nedostatku informací, ale i z obav ze zhoršené dostupnosti potřebné péče. „Chtěli bychom dosáhnout toho, aby lékaři mohli edukovat své dětské diabetiky při každé návštěvě. Tím, jak děti rostou, se totiž vyvíjejí i jejich potřeby, které se při léčbě musejí zohlednit,“ říká JUDr. Letocha. Znepokojení podle něj vyvolávají také zprávy o doplatcích na inzulin v některých lékárnách. Upozornil též na fakt, že diabetes u dítěte má také velké sociální dopady na celou rodinu. Proto sdružení s obavami očekává vládní úsporný balíček sociálních dávek.

Příčinu pasivity některých, zejména starších pacientů vidí PhDr. Richterová v obavách nemocných z nepřiměřené reakce lékaře. Vyplývají z tradičního podřízeného postavení pacientů. Pro zlepšení tohoto stavu a lepší informovanost jak diabetiků, tak zdravotníků vydal Svaz diabetiků Desatero komunikace diabetika se zdravotnickým zařízením. Závazný standard by ovšem situaci ještě zjednodušil. V praxi lze totiž pozorovat situace, kdy se lékař chová k pacientovi neuctivě až hrubě, když zjistí, že nedodržuje jeho doporučení. Chyba však může být ve špatné komunikaci „Nemělo by se zapomínat na to, že poučený pacient vyžaduje nižší náklady na péči, než spotřebuje diabetik nespolupracující.“

Úloha farmakoekonomických studií

Na určité terminologické nejasnosti poukázal prof. Švihovec. Pokud je nějaký postup doporučený, nemůže být zároveň závazný, jak by si mnozí lékaři přáli. Doporučený postup by měl zohledňovat pouze stanovisko odborné společnosti. Konsensus by naopak měl vycházet ze souhlasu více odborných společností, které mají k dané problematice blízko. Standard péče pro danou chorobu by pak měl v sobě zohledňovat i finanční dostupnost doporučované péče a měla by ho zaštiťovat státní instituce (např. pojišťovna nebo ministerstvo). Tento standard by měl být také právně závazný. Vznik životaschopného standardu by měly umožnit právě farmakoekonomické studie, které jsou schopny zohlednit všechny aspekty péče o nemocného. Při stanovování nákladů na jeho léčbu a při přípravě návrhu standardů by farmakoekonomika měla hrát dominantní úlohu.

Úkolem politiků je následně říci, na co naše zdroje ještě stačí a na co již nikoli, protože nikdy není vše výhodné pro všechny. „Pokud zvažujeme ekonomicky výhodný model péče, vždy by mělo být řečeno, pro koho to bude výhodné, z jakého hlediska a ve srovnání s čím,“ upozornil prof. Švihovec a dodal, že v ČR ještě nezačala diskuse o tom, kolik můžeme zaplatit za jeden rok života ve standardizované kvalitě získaný díky uvažované léčbě (tzv. QALY – Quality Adjusted Life Year). Například ve Velké Británii jsou pojišťovny ochotny zaplatit za léčbu, která prodlouží pacientovi život o jeden rok, 30 000 až 50 000 liber, v USA 30 000 až 60 000 dolarů.

Role pojišťoven a ministerstva

Také doc. Němeček si myslí, že ekonomické aspekty se do finálního návrhu konsensu musejí promítnout. Při hledání současných chyb je podle něj nutno rozlišovat mezi nedostatky v nastavení celého systému (způsob kategorizace léčiv, preskripční limity atd.) a nedodržováním současných pravidel. Připomněl, že VZP se ve vztahu k diabetikům chová velmi vstřícně, čehož dokladem je například dohoda o navýšení počtu hrazených testovacích proužků do glukometrů. Také všechny nové léky pro diabetiky bývají rovnou zařazovány do kategorie plně hrazených. Zástupci plátců zdravotní péče upozorňují také na skutečnost, že v terénu je péče diabetikům poskytována velmi nejednotně. Je možné se setkat téměř s nezájmem o potřeby těchto pacientů, ale i s přehnanou pečlivostí, která se projevuje například rutinním prováděním vysoce specializovaných vyšetření v terénní praxi. Připravovaný konsensus by měl nastavit jasná pravidla a stanovit kompetence pro všechny zúčastněné.

MUDr. Kaplan poděkoval Diabetologické asociaci za tuto aktivitu, zároveň však upozornil, že ministerstvo zdravotnictví nemůže upřednostňovat jednu skupinu pacientů před druhou. Spíše než řešení konkrétních jednotlivostí by naopak úlohou ministerstva zdravotnictví mělo být vytvoření příslušného legislativního rámce, aby celý systém dobře fungoval. Při přípravě právních norem jsou pak názory odborných společností a dalších subjektů na danou problematiku zohledňovány v připomínkovém řízení. V tomto smyslu vidí MUDr. Kaplan diabetiky coby modelový příklad, který by mohl posloužit jako vzor pro nastavení péče i u dalších chronicky nemocných. Ministerstvo by chtělo jít cestou od vytváření deklarativních národních plánů k větší faktické podpoře konkrétních pacientů. Prostřednictvím analýz dostupných dat by mělo definovat jejich potřeby a následně určit priority. V reakci na to prof. Rybka připomněl, že diabetici se v zahraničí již dávno modelovým příkladem péče o chronicky nemocné stali. „Bylo provedeno mnoho studií a analýz, jejichž závěry můžeme využít a přizpůsobit podmínkám v České republice,“ říká prof. Rybka.

Nyní lékařům i jejich pacientům nezbývá než si počkat do listopadu, na kdy je plánováno představení návrhu vlastního konsensu. Zda bude opravdu životaschopný, ukáže až čas.

Zdroj: