Stane se sialoendoskopie i u nás standardem?

Obstrukční choroby vývodného systému velkých slinných žláz patří k poměrně frekventním onemocněním. Sialoendoskopie představuje moderní přístup k diagnostice a léčbě těchto nemocí.

Nejčastější příčinou je zneprůchodnění vývodného systému konkrementem, dle dostupných údajů postihující až 1,2 % populace, dominantně ve středním věku. Mezi další příčiny patří zejména zánětlivé stenózy a polypy, vzácněji pak autoimunitní onemocnění, granulomatózní procesy, anatomické malformace, cizí tělesa, stavy po onkologické léčbě v oblasti hlavy a krku – radioterapii – či léčbě radiojódem. Typickými obtížemi pacientů jsou recidivující bolestivé otoky v oblasti postižené slinné žlázy v návaznosti na příjem potravy. Obtíže mají různou intenzitu a dobu trvání, nezřídka se pak objevují i komplikující ascendentní bakteriální infekce vyžadující antibiotickou terapii.

Současným celosvětovým trendem napříč všemi lékařskými obory je směřování k co nejméně invazivním metodám, které řeší onemocnění, při minimalizaci zdravotní zátěže a ve snaze zachovat co nejvíce z původních fyziologických funkcí postižených orgánů. K takovýmto metodám patří právě metody endoskopické. Přestože mají již letitou tradici v jiných oborech, pro své rozměry byl vývodný systém slinných žláz do nedávné minulosti oblastí zapovězenou. První kroky směrem k využití endoskopie v této oblasti byly uskutečněny na přelomu 80. a 90. let minulého století Konigsbergem a Katzem. Na dalším rozvoji se pak podílela především izraelská škola zastoupená prof. Nahlielim, německá zastoupená prof. Irem a prof. Zenkem či škola anglická zastoupená prof. McGurkem a mnozí další. V České republice se tato metoda objevuje sporadicky od roku 2004 v rámci oboru stomatochirurgie. Do rukou otorhinolaryngologů se pak poprvé dostává počátkem roku 2009.

SE má diagnostické a terapeutické využití

V době před začleněním sialoendoskopie (SE) do vyšetřovacího algoritmu se tento skládal z anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a sonografického, ev. sialografického vyšetření. V případě klinicky zřejmých obtíží a zjištěného konkrementu následovala chirurgická intervence. Při příznivé lokalizaci v přední třetině vývodu to byla extrakce konkrementu transorální discizí. Při lokalizaci konkrementu dále ve vývodném systému, transorálně nepalpovatelného nebo při předpokladu jiné obstrukční patologie nereagující na pokusy o konzervativní léčbu (sialogoga, masáže žlázy, proplachy vývodného systému) nezbývalo, než indikovat chirurgické odstranění celé postižené žlázy z klasického zevního přístupu se všemi riziky z takto extenzivního výkonu vyplývajícími. Nutno podotknout, že v případě příušní slinné žlázy se jedná o řešení nadmíru vzácné. Z dnešních zkušeností již víme, že mnohé z indikací byly dány pouze nemožností stanovit konkrétní příčinu a přesnou lokalizaci klinicky se manifestující obstrukce. SE dnes jednoznačně dokazuje, že je právě tím dříve chybějícím článkem v diagnosticko‑terapeutickém řetězci, který doplňuje komplexní pohled na patologie v této oblasti a zároveň mnohé z nich dokáže i elegantně a s minimální zátěží pro pacienta řešit. S nadsázkou se říká, že jednou z mála nevýhod SE je, že mladí chirurgové nemají možnost osvojit si klasický zevní přístup na operace podčelistní slinné žlázy, neboť v případě benigních diagnóz k nim již téměř chybí indikace.

SE je miniinvazivní endoskopická metoda, jejíž využití můžeme rozdělit na diagnostické a terapeutické. Umožňuje přímou vizualizaci vývodného systému velkých slinných žláz a v závislosti na velikosti použitého endoskopu, a tedy možnosti užití pracovního kanálu, pak poskytuje i široké spektrum možností terapeutických. Jako každá jiná metoda má své indikace i kontraindikace. Jedinou dosud uznávanou kontraindikací je akutně probíhající sialoadenitida. Naopak diagnostická SE by měla být použita vždy v případě recidivujících otoků v oblasti velké slinné žlázy, nereagujících na konzervativní terapii. V algoritmu vyšetřovacích metod stojí za anamnestickými údaji, fyzikálním vyšetřením a sonografií, a to i v případě, kdy žádná vysvětlující patologie provedenými vyšetřeními zjištěna nebyla.

Existují tři typy endoskopů – rigidní, semirigidní a flexibilní. V dnešní době nejčastěji užíváme endoskopy semirigidní o rozměrech 0,8, 1,1 a 1,6 milimetru. Každý endoskop obsahuje světelný/optický kanál a kanál irigační, sloužící k tlakovému průplachu vývodného systému fyziologickým roztokem, což umožňuje jeho vizualizaci a v určitých situacích může průplach mít i účel terapeutický. Endoskopy s rozměry 1,1 a 1,6 mm jsou vybaveny navíc kanálem pracovním, který nám v případě nalezené patologie umožňuje cílenou intervenci v jedné době. Samotný pracovní kanál má rozměr 0,4 mm a slouží jako vodič pro pracovní nástroje (košíčky, dilatační balonky, klíšťky, mechanické vrtáčky). SE se provádí až na výjimečné případy v lokální anestezii u pacienta v poloze vsedě, za přítomnosti dvou lékařů, kdy jeden obsluhuje kanál s proplachem, popřípadě nástroje v kanálu pracovním, a druhý lékař se pohybuje ve vývodném systému endoskopem – vše za přímé kontroly obrazu prostřednictvím monitoru.

SE není zbytečný přepych

Sialoendoskopicky jsme schopni rozrušovat stenózy (balonková dilatace, vrtáčky), odstraňovat konkrementy či zánětlivé polypy (košíčky, klíšťky), popřípadě intraduktální aplikací kortikoidů a mechanickým proplachem mírnit chronické zánětlivé procesy. Co se týče samotných konkrementů, coby nejčastější indikace terapeutické SE, jsou velikostí vývodů logicky stanoveny jisté limity. Maximální rozměr konkrementu, který umožňuje endoskopické odstranění skrze přirozené ústí (většinou s provedením drobné papilotomie, bez nutnosti následné plastiky vývodu), se pohybuje kolem 4 mm v závislosti na tvaru konkrementu a individuálních parametrech a stavu vývodu. V případě konkrementů větších, impaktovaných (tzn. chronickým zánětlivým procesem fixovaných), či uložených dále v periferii vývodu, se dostává do popředí diagnostický potenciál SE.Schopnost přesné lokalizace konkrementu a vizuální znalost poměrů panujících ve vývodném systému dala vzniknout dalším, souvisle se vyvíjejícím mikrochirurgickým technikám – intraorální a extraorální extrakci konkrementu. Intraorální extrakce je vyhrazena pro konkrementy větší než 4 mm, uložené v zadních dvou třetinách vývodu žlázy podčelistní či přední třetině vývodu žlázy příušní. Po extrakci konkrementu vždy provádíme kontrolní SE s přehlédnutím vývodného systému periferně od extrakce a případným odstraněním reziduálních patologií (stenóza, úlomky, duplicity konkrementu). Následuje plastika vývodu vyšitím, v případě příušní žlázy pak ev. zavedení stentu na dobu přibližně čtyř týdnů. Extraorální (kombinovaná) extrakce je vyhrazena pro objemné či impaktované konkrementy v zadních dvou třetinách vývodu žlázy příušní, popřípadě v jejím parenchymu. Výkon je prováděn v celkové anestezii. Pokud to situace umožňuje, je endoskop zaveden ke konkrementu, jejž pak za pomoci transluminačního efektu lokalizujeme zevně. Z klasického zevního přístupu na příušní slinnou žlázu či miniincize provedeme identifikaci vývodu, extrakci konkrementu s následným zavedením stentu přes endoskop a resuturou vývodu za elektromonitorace průběhu lícního nervu. Připojíme‑li k výše uvedeným postupům ještě možnost jejich kombinace s extrakorporální litotrypsí (ESWL) – neinvazivní metodou cílené fragmentace konkrementů –, vzniká nám tak celistvý koncept žlázu šetřící léčby, jehož je SE základní a nepostradatelnou součástí.Na ORL klinice 3. LF UK a ÚVN Praha máme možnost SE užívat od počátku roku 2009. Jednoznačně pozitivní zkušenost se začleněním této metody do diagnosticko‑terapeutického algoritmu je zcela v souladu se zjištěními našich zkušenějších zahraničních kolegů. V současné době se SE stala již rutinní součástí našich diagnostických i léčebných postupů, které včetně začleňování ESWL věrně kopírují celosvětový trend. Postupné nabývání vlastních zkušeností nám pak dovoluje i eventuální modifikace doporučených postupů, jejichž diskutování v rámci odbornosti umožňuje další vývoj. Bohužel pro svou relativně vysokou pořizovací cenu a finanční náročnost provozu jsou SE i ESWL u nás stále považovány za metody experimentální a stejně na ně pohlížejí i pojišťovny. Vzhledem k nespornému přínosu pro pacienta však lze o správnosti takového přístupu směle pochybovat a nezbývá než věřit, že v brzké budoucnosti se i u nás stane tento moderní přístup k léčbě všeobecně uznávaným standardem.

Zdroj: Medical Tribune