Standard pro nutriční péči v onkologii
Podpůrná léčba sehrála v posledních patnácti letech zásadní roli ve zlepšení výsledků léčby onkologicky nemocných. Adekvátní péče o výživu je přitom jedním ze základních pilířů podpůrné terapie. „Nedostatečně a špatně vyživovaných onkologických pacientů je však stále více, než by se nám na první pohled zdálo,“ uvedl na úvod setkání předseda České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. „U takových nemocných dosahujeme výrazně horších výsledků léčby, a to bez ohledu na terapeutickou modalitu. Stav výživy pacienta je důležitým prediktivním ukazatelem i pro celkovou délku přežití. Musíme se tedy těmito problémy zabývat, a to platí nejen pro lékaře, ale i pro sestry. Až příliš často je tato oblast v praxi podceňována,“ dodal prof. Vorlíček.
Jak přetnout bludný kruh malnutrice
Závažné onemocnění znamená zvýšení nutričních potřeb a zároveň s sebou přináší sníženou schopnost přijímat potravu. Tím se roztáčí bludný kruh malnutrice. Výzkumy za posledních padesát let docházejí ke stejným závěrům; malnutricí je ohroženo až 40 % hospitalizovaných pacientů.
Onkologických pacientů se přitom toto riziko týká více než jiných. Přibližně polovina z nich má malnutrici už v době stanovení diagnózy a 20 % na malnutrici umírá, mnohdy bez ohledu na pokročilost nádorového onemocnění.
Základy moderní klinické výživy počínají v polovině minulého století, kdy se lékařům dostaly do rukou nutričně definované směsi. Poprvé měli možnost kontrolovat nutriční příjem pacientů jak ve smyslu kalorické porce, tak ve smyslu zastoupení jednotlivých nutrientů. Nejnověji pak jde vývoj směrem ke standardizaci této péče. Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) vytvořila v roce 2000 standardy péče, z nichž jedna kapitola se týká výživy v onkologii. Tato doporučení byla revidována v roce 2006 a k dispozici je i český překlad tohoto dokumentu. Dostupný je například na internetových stránkách české Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči (SKVIMP).
V jednoduchosti je síla
V souladu s tímto trendem jsou i závěry Pracovní skupiny pro výživu v onkologii. Ta mimo jiné vypracovala Standard nutričního screeningu v onkologických ambulancích, který nedávno schválil výbor ČOS. „Podle posledních evropských doporučení je indikace pro zahájení nutriční podpory založena na několika velmi jednoduchých parametrech. Jejich jednoduchost může svádět k podceňování a možná i k tomu, že nejsou dostatečně dokumentovány. Považovali jsme za nutné vytvořit takový nástroj, který tyto parametry zachytí a vztáhne je k potřebě nutriční intervence,“ uvedl jeden z autorů tohoto materiálu doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.
Tento dokument vychází z renomovaného screeningu vytvořeného v roce 2002 a doporučeného společností ESPEN pro praxi v evropských nemocnicích. Samotný formulář pro nutriční screening má dva oddíly. Část na levé straně obsahuje parametry nutričního stavu, přičemž parametr zhubnutí v posledních měsících zobrazuje nedávnou minulost, aktuální BMI současnost a odhad příjmu stravy ukazuje do bezprostřední budoucnosti. Pravá strana tabulky je věnována vlivu nádoru, jeho komplikací a rizik plynoucích z léčby. Všechny tyto informace jsou parametrizované; například nádoru v remisi je přiřazena bodová hodnota nula, multimodální léčbě tři body. Součtem obou položek získáváme bodovou hodnotu nutričního rizika ve škále 0 až 6 bodů. „Tři body a více považujeme již za výsledek, kdy je potřebné stanovení nutričního plánu, i kdyby zpočátku šlo pouze o sledování nutričního stavu a doporučení výživné stravy,“ řekl doc. Tomíška.
„Screening obsahuje zcela nezbytné údaje a dále už jej nelze zjednodušit. Tyto informace jsou již nyní běžně zjištovány, nejsou však obvykle dokumentovány a není s nimi systematicky pracováno. Taková dokumentace může být také dobrým dokladem pro úhradu přípravků pro nutriční podporu. Po krátkém zácviku personálu je určení bodových hodnot velmi rychlé.
Naším cílem je, aby každý pacient měl stanovenou hodnotu nutričního rizika a lékaři si byli vždy vědomi, že plánují léčbu pro nemocného s menším nebo větším ohrožením,“ vysvětlil M. Tomíška.
Odměnou za určitou práci navíc jsou pro onkologa data, která mohou ovlivnit další postup terapie. „Především je ale podstatné, že u mnoha pacientů takto zvýšíme naději na uspokojivé výsledky léčby, snížíme výskyt komplikací a zlepšíme kvalitu života,“ upozornil doc. Tomíška.
Takto koncipovaný screening byl ověřen zatím malou studií na padesáti pacientech tří onkologických ambulancí. „Tří a více bodů zde dosáhlo 30 % pacientů,“ řekl M. Tomíška. Přes veškerý význam nutriční podpory není účelné dávat ji každému onkologickému nemocnému a její indikace nevyplývají ani z žádného z léčebných postupů. „V posledních letech se zdůrazňuje fakt, že malnutrice u onkologických pacientů je přinejmenším částečně preventabilní, avšak jen do určité pokročilosti tohoto stavu. U pacienta s rozvinutou kachexií mnoho nezmůžeme a jen jej zbytečně zatížíme. Optimální strategií je tedy rozpoznat malnutrici včas a léčit ji souběžně s vlastní onkologickou léčbou. Velmi častou formou nutriční podpory je sipping. V současné době se nám na základě kvalitního zhodnocení velkého množství studií i metaanalýz dostávají do rukou velmi silná data o efektivitě tohoto postupu, a to včetně dat mortalitních. U pacientů užívajících sipping je osmdesátiprocentní pravděpodobnost smrti, pokud je tato hodnota v kontrolní skupině sto procent. U výskytu komplikací je tento rozdíl ještě větší,“ uvedl doc. Tomíška.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2008, strana C13
Zdroj: