Stále chybí léčebný standard pro LBP s neuropatickou komponentou
Chronické bolesti zad (LBP; low back pain) patří v klinické praxi mezi vůbec nejčastější bolestivé stavy. Klinické studie ukazují, že asi 70 % populace během svého života zažije LBP. Analýzy dat zdravotních pojišťoven ve Spojených státech říkají, že LBP představuje dokonce vůbec nejčastější bolestivý klinický syndrom, především v oblasti bederní páteře. Na několik otázek k tomuto důležitému tématu odpověděl Medical Tribune MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.
| Je neuropatická komponenta u LBP častá?
Chronické bolesti zad postihují především osoby mezi čtyřicátým a šedesátým rokem života a jsou příčinou jedné třetiny všech pracovních neschopností. Analýzy dat ze zdravotních pojišťoven ukazují, že se 60 % nemocných vrací do zaměstnání do jednoho měsíce, 90 % do tří měsíců; náklady na léčbu LBP s neuropatickou bolestí (NB) jsou o polovinu vyšší než léčba „prosté“ bolesti zad.
Máme k dispozici výsledky některých studií provedených v poslední dekádě, především algeziologické práce týmu prof. Freynhagena, který pomocí dotazníku painDETECT potvrdil u 37 % sledovaných (celkem 717 jedinců s LBP) příznaky odpovídající neuropatické komponentě, asi ve 35 % případů se ji naopak prokázat nepodařilo. Vidíme tedy, že na možnou neuropatickou složku musíme u LBP pomýšlet velmi často. LBP je bolestí smíšenou, kombinuje se zde bolest nociceptivní – vzniká aktivací nociceptorů v důsledku poškození tkáně a bez narušení nervových struktur – a neuropatická, která je důsledkem poškození somatosenzitivní části nervového systému. Projevuje se různými senzitivními poruchami v příslušném dermatomu a je charakterizována propagací bolesti (ektopickými aktivacemi) podél neuronu.
| Existuje modelový příklad pro tuto situaci?
Takovým příkladem může být výhřez meziobratlové ploténky. Roztržení vlastního disku a poškození vazů v okolí páteře aktivuje nociceptory, výsledkem je velmi dobře lokalizovaná bolest v příslušném segmentu zad. Zároveň jsou ale narušeny vlastní nervové struktury, což vede k permanentním výbojům, které se promítají do centrálního nervového systému jako NB (vystřelující, pálivá), vyzařující do příslušné končetiny. Nemocný pak udává oba typy bolesti – lokální i propagující se.
Nové poznatky výzkumu patofyziologických mechanismů chronických bolestí zad u vertebrogenních pacientů potvrzují, že na vzniku NB se podílejí jak tenká nervová vlákna typu C, která inervují meziobratlovou ploténku a při jejím narušení převádějí bolestivé impulsy do mozku (lokální NB), tak tenká vlákna typu A∂, mechanicky poškozená kompresí kořene (mechanická neuropatická kořenová bolest). Novinkou je zjištění důležité role zánětlivých mediátorů (cytokinů), podílejících se na vzniku zánětlivé neuropatické kořenové bolesti. Výsledkem těchto tří patofyziologických procesů je tzv. periferní a centrální senzitizace, která „vybudí“ jednak neurony v zadních kořenech míšních a jednak v mozku (pain matrix) – ty se stávají zdrojem NB pro vnímání v mozkové kůře.
| Co tedy bývá hlavní příčinou chronických bolestí zad s neuropatickou komponentou?
Nejčastější příčinou bolestí zad s neuropatickou složkou jsou kořenové syndromy (výhřezy plotének s útlakem míšních nervů), dále nepovedené operace bederní páteře (failed back surgery syndrom – FBSS) a procesy zužující páteřní kanál (kostní metastázy, míšní poranění, degenerativní změny). Z klinického hlediska je třeba si všímat typických senzitivních příznaků neuropatie, jak pozitivních (brnění, pálivá bolest), tak negativních (znecitlivění). Upozornil bych na pseudoradikulární bolest, která sice napodobuje iritaci či poškození míšního nervu, vyzařuje do horní či dolní končetiny, oproti „klasickým“ kořenovým syndromům ale obvykle nezasahuje pod kolenní kloub a svojí lokalizací neodpovídá dermatomu. Důležitou novinkou jsou výzkumy provedené pomocí tzv. kvantitativního senzorického testování (QST). To překvapivě ukázalo, že u pseudoradikulárního syndromu rovněž dochází k somatosenzitivní poruše, podobně jako u syndromu kořenového. Rozvíjí se určitý koncept, který říká, že spíše než o dvě odlišné klinické situace půjde zřejmě o kontinuum, kde oba syndromy stojí na konci určitého přechodného stavu. Pro klinickou praxi je ale velmi významné zjištění, že také u pseudoradikulárních syndromů může mít dobrý efekt léčba zaměřená na NB.
| Jaká je úloha neurologa v diagnostice LBP s neuropatickou bolestí?
Na prvním místě by měl neurolog detekovat poruchy somatosenzitivního nervového systému, jak na periferní (zmiňovaná tenká vlákna A∂ a C), tak na centrální úrovni (spinothalamická dráha). V tomto smyslu byla nedávno definována čtyři diagnostická kritéria: charakter a distribuce bolesti, léze postihující periferní či centrální somatosenzitivní systém, přítomnost pozitivních a negativních senzitivních symptomů a potvrzená kauzální příčina postižení somatosenzitivního systému pomocí laboratorních metod. Pokud jsou splněna první dvě kritéria, pak je diagnóza neuropatické komponenty u LBP možná, první tři ji dělají pravděpodobnou a všechna splněná kritéria jistou. Tzv. diagnostický „work up“ u LBP zahrnuje podrobnou anamnézu a dobré klinické vyšetření, namístě jsou také zobrazovací a elektrofyziologická vyšetření. Určitou novinkou je použití dotazníků, vyvinutých speciálně pro detekci NB, a poslední možností, jak diagnostikovat neuropatickou složku LBP, jsou invazivní metody používané algeziology, včetně diagnostických blokád.
| Můžete se podrobněji zaměřit na diagnostický algoritmus?
Anamnézu NB je třeba u všech jejích typů (např. diabetická, postherpetická, posttraumatická či radikulární) zaměřit především na její typické charakteristiky – může být spontánní či vyvolaná, tj. nepřiměřená reakce na dotykové a termické podněty; popisovaná jako palčivá, pálivá, šlehavá, bodavá, svíravá, mrazivá. Velmi významným testem při objektivním neurologickém vyšetření je detekce senzitivních poruch v příslušném dermatomu (alodynie, hyperalgezie, termická přecitlivělost či necitlivost). Důležité je vyšetření schopnosti nemocného reagovat na ostré/tupé a termické podněty a také „historický“ Laségův příznak (zdvihnutí natažené dolní končetiny do úhlu 45 stupňů – pozitivní u radikulární léze L5/S1) nebo obrácený Laségův manévr (na břiše – pozitivní pro kořen L4). Velmi signifikantní abnormitou, která svědčí pro neuropatickou poruchu, je hyporeflexie nebo areflexie L2/S2 a motorický deficit v příslušném myotomu.
Zobrazovací metody mají u LBP smysl zejména při hledání hernie disku a lumbální stenózy či jiného expanzivního procesu v páteřním kanálu. Nabádal bych ale k opatrnosti – musíme si totiž uvědomit, že řada abnormních nálezů při použití zobrazovacích metod ještě nutně neznamená, že jsou příčinou NB. K tomuto nálezu musíme mít vždy příslušnou klinickou korelaci (projekce bolesti, vertebrogenní syndrom, senzitivní a motorický deficit).
Vysokou senzitivitu (83 %) a specificitu (90 %) pro NB vykazuje dotazník DN4 (Douleur Neuropathique). Byl testován také u nemocných s chronickou bolestí zad (n = 132) s cílem detekovat neuropatickou komponentu jejich obtíží – také zde vykázal vysokou senzitivitu (76 %) a specificitu (81 %) pro kořenové syndromy související s tímto typem bolesti.
| Lze diferencovat nociceptivní, periferní a centrální neuropatickou bolest u pacientů s LBP?
Dnešní pojetí NB ukazuje, že nás kromě bezpečné detekce neuropatické složky bolesti budou také velmi zajímat tzv. senzitivní (pro‑nociceptivní) profily pacientů. Lépe nám to umožní pochopit mechanismy, které vedou ke vzniku NB, a najít co nejúčinnější terapii. V roce 2011 publikoval Keith Smart s kolegy práci hodnotící 464 nemocných s cílem rozklíčovat u nich konkrétní typ bolesti pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření – nociceptivní bolest zde byla potvrzena u 256 jedinců, periferní neuropatická u 102 a centrální neuropatická u 106 sledovaných. Nociceptivní bolest je ostrá, dobře lokalizovaná na oblast léze, může být kolísavá a zachovává proporci mechanickým a anatomickým podmínkám, za kterých vznikla. U periferní NB udává nemocný při anamnéze určitý mechanismus, kdy došlo k poškození nervu (prudký pohyb, úraz, dopravní nehody), a referuje bolesti v distribuci příslušného dermatomu, které lze vyprovokovat mechanicky (fyzikální test v oblasti příslušného kořene). Nemocný, který trpí centrální NB, tuto bolest popisuje disproporcionálně k mechanismu vzniku, tato bolest vůbec nezávisí na poloze či mechanickém dráždění, nedá se ani dobře predikovat její chování a zřejmě těsně souvisí s určitými maladaptivními psychosociálními faktory (negativní založení, sklon k depresím, asociální chování). Takto dobře postavený dotazník může mít vynikající výpovědní hodnotu a dokonce lepší výtěžnost než spinální magnetická rezonance.
| Jak tedy efektivně léčit?
Dobře zkombinovaná anamnéza s fyzikálním vyšetřením umožňuje doporučit skutečně efektivní léčebný postup. V současnosti lze konzervativně nasadit účinnou farmakoterapii, rehabilitační léčbu a psychoterapii. Z intervenčních postupů, jež patří převážně do rukou algeziologů, se uplatňují epidurální obstřiky, periradikulární terapie, neuromodulace a dále výkony neuro/ spondylochirurgické.
Nás neurology zajímá především farmakoterapie, a zde musím podotknout, že stále velmi chybí léčebný standard pro chronickou bolest zad s neuropatickou komponentou. Mnohá léčiva nasazovaná k léčbě bolesti zde fungují jen částečně, některá vůbec. Ze šesti skutečně relevantních klinických studií například vyplývá, že nesteroidní antirevmatika, inhibitory cyklooxygenázy II a paracetamol ovlivňují pouze nociceptivní složku bolesti zad. Myorelaxancia nejsou při LBP účinná vůbec a úloha opioidů je zde limitovaná – v určité míře však mohou prospívat i nemocným s NB. Tricyklická antidepresiva mají potenciál ovlivňovat NB, jsou však limitována svými nežádoucími účinky. Duloxetin ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) má rovněž určitý potenciál (40–50 % nemocných) ovlivňovat neuropatickou složku LBP. Statisticky významně redukuje tento typ bolesti i tapentadol – nový agonista μ‑opioidních receptorů.
| A jak si stojí v této indikaci antikonvulziva?
Pro tuto indikaci máme k dispozici výsledky dvou zajímavých studií s pregabalinem, které hodnotily tzv. reálné pacienty (tedy přicházející z našich ambulancí). Do první byl zařazen ohromný počet pacientů s LBP s neuropatickou komponentou (n = 3 787, průměrný věk 58 let, přibližně stejné zastoupení obou pohlaví), jednalo se o šestitýdenní, observační a otevřené sledování. Ukázalo se, že nasazení pregabalinu přineslo po šesti týdnech terapie 84 % nemocným úlevu od neuropatické bolesti o 30 %, úlevy o 50 % bylo dosaženo u 71 % sledovaných. Došlo také k pozitivnímu „převrstvení“ skupin nemocných – po šesti týdnech referovalo velmi silnou NB jen 7 % a středně těžkou 24 % nemocných, což jsou skutečně signifikantní závěry.
Druhá, opět reprezentativní studie s pregabalinem (n = 1 351) byla observační, prospektivní a trvala dvanáct týdnů. Zaměřila se na pacienty s chronickou radikulární bolestí bederní a krční páteře. Do první větve byli zařazeni nemocní léčení běžnými postupy a bez pregabalinu (n = 159), nemocní ve druhé skupině (n = 490) dostávali v monoterapii pregabalin, který byl také přidán ke standardní léčbě (add‑on) pacientům ve třetí skupině (n = 702). Po dvanácti týdnech terapie se ukázalo, že k redukci NB o více než 50 % došlo v první skupině u 33 %, ve druhé u 63 % a ve třetí u 56 % sledovaných. Subanalýza sledovaného souboru ukázala, že ve skupině užívající kombinovanou terapii byli pacienti s těžším postižením a závažnějšími nálezy než ve skupině s monoterapií. Monoterapie i přídatná léčba pregabalinem zde tedy byly spojeny s výrazně větší redukcí bolesti než léčba bez pregabalinu.
Důležitým aspektem terapie NB je také možné pozitivní ovlivnění komorbidit (poruchy spánku, deprese, úzkost), které se dříve či později, díky zapojení centrálních nervových struktur do patofyziologie NB, promítnou velmi závažně do chování, nálad a jednání jedinců trpících chronickou bolestí. Monoterapie i přídatná léčba pregabalinem byly (v porovnání s léčbou bez pregabalinu) v posledně zmiňované studii spojeny s výrazným zlepšením komorbidních poruch spánku, úzkosti a deprese, významně se také zlepšila pohyblivost a běžné denní aktivity nemocných.
Zdroj: MT