Stál jsem u počátků stentingu karotid

Dozvěděl jste se na ostravském kongresu něco nového?

Překvapivě mnoho. Rozhodně to považuji za smysluplně strávený čas. Pozoruhodná byla i úroveň organizace. Také mě potěšilo, že kvalitní sdělení přednášeli lékaři i z menších měst.

Na Neurologické klinice 1. LF UK jste se kdysi věnoval neuroradiologii. Do USA jste odcházel v roce 1968 už se dvěma atestacemi z neurologie. Jak dlouho trvalo, než jste tam mohl začít pracovat opět jako lékař?

Měl jsem štěstí, šlo to prakticky okamžitě. Prvního ledna jsem přijel a třetího nastoupil do univerzitní nemocnice, kde jsem hned přímo pracoval s pacienty. Postupně jsem ale musel skládat řadu zkoušek, včetně nostrifikační zkoušky, která pokrývala obsah celého studia medicíny, a odborné zkoušky z radiologie. To trvalo celkem šest let.

Vaše jméno je spojeno především s metodou endovaskulárního stentingu karotid. Jaký je hlavní rozdíl mezi koronární intervencí s použitím stentů a podobnou intervencí na karotidách?

Jeden rozdíl je podstatný. U koronárních tepen jde velmi často o akutní výkon během terapeutického okna při infarktu myokardu. Stenting karotid je urgentním zákrokem jen zcela výjimečně, může k tomu dojít například u disekce karotidy. Téměř vždy jde o preventivní terapii CMP. Na podkladě stenózy karotid vzniká deset až patnáct procent mozkových ischemických příhod.

Jaké byly začátky této metody?

Nemohu říci, že jsme byli první, kdo do karotidy zavedl stent. Před námi šlo ale o ojedinělé výkony. Byli jsme první, kdo se této problematice začal věnovat systematicky a aktivně ji prosazoval. Začali jsme v roce 1994, a to v univerzitní nemocnici v Birminghamu v Alabamě. Díky našemu programu se tato metoda začala prosazovat. Organizovali jsme konference, přednášeli na kongresech, pořádali kursy. Během tří let jsme měli soubor osmi set pacientů.

Jak se tato technologie vyvíjela po technologické stránce?

Ze začátku se používaly stenty, které se roztahovaly balonkem, stejné, jaké se používají při zákrocích na koronárních tepnách. V roce 1996 firmy začaly vytvářet stenty samoexpandibilní. Nebyly ale ještě vyvinuty speciálně pro karotidy. Technicky bylo velmi těžké s nimi pracovat, zaváděcí mechanismus byl přes dva metry dlouhý. Dalším krokem byly stenty určené přímo pro karotidy, některé mají i konický tvar. Významným zlomem zvláště z hlediska bezpečnosti bylo v letech 2001 až 2002 zavedení filtrů, které snižují riziko embolizace a po výkonu se odstraní.

Jak se vyvíjela indikační kritéria?

Nejdříve jsme operovali pouze pacienty, pro které chirurgický výkon znamenal příliš velké riziko – pacienty ve vysokém věku, s kardiovaskulárním onemocněním, restenózou po předchozí operaci nebo stenózou po ozařovaní krku. Stejně tak nám chirurgové přenechávali nemocné, kteří měli stenózu vysoko za mandibulou, takže se operatér k problematickému místu obtížně dostával, nebo ty, kde bylo zúžení naopak příliš nízko a bylo by kvůli němu třeba resekovat klíční kost, podobně to platilo pro stenózy na aortálním oblouku. Co u endovaskulárních výkonů v podstatě neexistuje, je poranění kraniálních nervů, což z nějakého důvodu chirurgové nepovažují za komplikaci. V posledních letech se snažíme výběr pacientů změnit. Dříve byla hlavní otázka, který pacient je rizikový pro chirurgický výkon, nyní se ptáme, který pacient je rizikový pro endovaskulární léčbu.

A který je tedy rizikový pro endovaskulární terapii?

Například ten, který má příliš vinuté karotidy, v nichž je manipulace katetrem obtížná. Relativní kontraidikací jsou i pokročilé kalcifikace, které chirurg může lehce odstranit, endovaskulárně se ale musejí rozrušit. Dále existuje zvýšené riziko u nemocných s kalcifikovaným a protáhlým aortálním obloukem, výkon zvažujeme i u starších pacientů bez klinické symptomatologie.

A jak vychází porovnání endovaskulárního a chirurgického výkonu z ekonomického hlediska?

Zde jsou samozřejmě významné lokální rozdíly. Jednorázové instrumentárium potřebné k endovaskulárnímu zákroku je velmi drahé. Pokud vím, tak v České republice stojí včetně filtru kolem sta tisíc korun. Na druhou stranu při této terapii pracujeme v lokální anestezii, není tedy zapotřebí anesteziolog, hospitalizace je kratší a pacient nemusí být ošetřován na jednotce intenzivní péče. Celý výkon trvá i s angiografií v průměru čtyřicet minut. V USA, kde jsou náklady na den pobytu v nemocnici mnohem vyšší než v ČR, jsou endovaskulární metody ekonomicky výhodnější než v České republice. Důležité je ovšem, co je výhodnější a příjemnější pro pacienta. Celkově musím říci, že lékařská péče o průměrného obyvatele v České republice je lepší než ve Spojených státech.

Styčné plochy mezi cévní chirurgií a intervenční radiologií se snadno mohou stát plochami třecími. Jak vy komunikujete s kolegy chirurgy?

Na spolupráci na našem pracovišti si nemohu stěžovat. Komunikace s vaskulárními chirurgy je vynikající. Chápeme, že obě metody – operační i endovaskulární – jsou komplementární. Obecně ale platí, že vaskulární chirurgové v USA se endovaskulární terapii brání z ekonomických důvodů, protože mnoho jejich výkonů jsou právě karotické endarterektomie. Zajímavé je, že v Česku tyto chirurgické výkony dělají převážně neurochirurgové, kteří úzce spolupracují s intervenčními neuroradiology.

Myslíte, že v budoucnu vznikne jedna specializace – cévní intervencionalista?

Je to docela pravděpodobné. Myslím, že k tomu vývoj směřuje. Takový lékař se ale pak nutně bude specializovat jen na určitou část krevního řečiště. Zvládnout tuto problematiku na špičkové úrovni v celém organismu je nad síly jednotlivce.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2008, strana A10

Zdroj: