Stačí přečíst, umět počítat - a můžete začít řídit nemocnici

* Prezentovali jste své téma jednou pro zástupce menších nemocnic, podruhé pro managementy nemocnic fakultních a krajských. Znamená to, že aktuálně platná úhradová vyhláška klade na různá lůžková zdravotnická zařízení specifické požadavky?

Pavel Brůna: Principiálně jsou stejné. Jak malé, tak velké nemocnice se musejí vypořádat se základní změnou - za vyléčeného pacienta dostanou jednotnou sumu. Bez ohledu na to, kolik činností si s tím ve svém vnitřním výkaznictví asociují. Zdánlivě jim může vyjít, že udělali hodně práce, a měli by za to tedy dostat i hodně zaplaceno. Jenže z hlediska úhrady podle DRG je platba pouze jedna a směřuje k tomu, aby byla stejná pro malé i velké nemocnice. Jistý problém je snad jen v rychlosti onoho směřování. Pokud neřekneme, že některé nemocnice dnes průměrnou hospitalizaci poskytují za 18 000 korun a jiné za 40 000 korun, nepochopíme, že historicky existuje skupina lůžkových zařízení, která ani nemají zájem na tom, aby k tomuto sblížení došlo.

* Tím jsme již prozradili, že to, co definuje současný úhradový systém lůžkové péče, je DRG, tedy platby za případ podle skupin vztažených k diagnóze. V této souvislosti nás zaujala anketa, kterou jste na téma úhrad za případ uspořádali mezi účastníky konferencí. Polovina na otázku, jak dlouho už tento systém platí, neuměla odpovědět, po 15 procentech si myslelo, že platí rok, respektive dva, pětina byla přesvědčena, že zatím ani nebyl zaveden, a přitom ...

Petr Čech: je tu již čtvrtým rokem. Skutečně, princip DRG se poprvé objevil v úhradové vyhlášce na rok 2007 - byť tehdy ještě jen jako nástroj měření produkce, jejímž druhým ukazatelem v té době zůstávaly výkonové body, které z vyhlášky vypadly o rok později.

* Jak si potom vysvětlujete výsledek ankety? Skutečně zdravotníci v nemocnicích žijí stále v domnění, že pořád "jedou na výkon"?

PB: Domnívám se, že se politikům podařilo veřejnost přesvědčit, že u nás žádná zdravotnická reforma neproběhla. Přitom se odborníkům podařilo do systému prosadit platbu za případ. Je to velmi zdravý princip, který by mohl srovnat některé nespravedlnosti uplynulých let, o nichž už jsme se zmínili. Věříme, že nástroj DRG je principiálně správný a umožňuje to, co systém potřebuje. Tedy zkrátit ošetřovací dobu a změnit strukturu péče, která byla dříve poplatná tomu, co bylo výhodné - dobře honorované péči akutní a bodům vyráběným levně v komplementu.

* DRG by tedy mohlo vést i k tomu, že managementy nemocnic nebudou nuceny přemýšlet, co si ze systému "vyzobnout", tedy na jaké péči lze momentálně vydělat?

PČ: To v silách DRG úplně není. Řekněme, že už nebudou existovat lukrativní obory, ale stále bude možno v jejich rámci najít více či méně lukrativní záležitosti. V jedné

Dokončení na str. 2 a 3

kardioskupině DRG se sejdou pacienti, kteří jsou z medicínského hlediska složitější, a tedy i nákladnější, ale také ti jednodušší, a tedy levnější. Jsou-li zdravotnická zařízení placena z průměru, mohla by podlehnout pokušení vybírat si levnější pacienty a dostat se díky tomu do nějaké výhodnější pozice. To se samozřejmě netýká zdravotnického zařízení s dostatečně velkou spádovou oblastí, mohla by si to teoreticky dovolit jen malá soukromá nemocnice. Nicméně nikde ve světě, kde je systém DRG zaveden, se to ve finále nikomu nevyplatilo, protože když si zdravotnické zařízení filtruje na vstupu pacienty, přestanou mu postupně věřit a přestanou do něj také chodit.

PB: Má to ještě jednu rovinu. Nebude-li systém bez vazby na bodovou produkci zohledňovat náklady na péči, skutečně to skýtá šanci, že již nebudou obory s 30% ziskovostí a vedle nich jiné s 50% ztrátovostí, ale každý bude moci v systému důstojně existovat Ne třeba s nějakým velkým ziskem, ale řekněme s jakousi černou nulou. To ale bude ještě určitý čas trvat. Managementy si zvykly vnímat některé obory jako lukrativní a utápějí v nich peníze. Za dva roky se to znovu přepočte a ony samy tím budou očekávání vysoké úhrady ještě uměle potencovat.

* Co tedy úhrady podle DRG zdravotnickým zařízením přinášejí?

PB: Nemocnice by v první řadě měly poměrně snadno zjistit, jakou úhradu dostanou za pacienta při jeho propuštění. Bylo by to ještě jednodušší, kdyby se podařilo ustanovit jednu průměrnou úhradu za hospitalizaci. Ve skutečnosti se úhrada skládá z vynásobení onoho
průměru, tedy z tzv. základní sazby, a relativní složitosti daného případu. Tato tzv. relativní váha určuje, kolikanásobně více či méně zdrojů čerpá daný případ v porovnání s průměrem v určité diagnóze.

PČ: Ve světě se to dělá tak, že se úhrada buď vztahuje k nějakému průměru, nebo se vybere jednotka, která je pak považována za průměr. Např. ve Francii třeba určili, že vaginální porod bude prostě průměr, dostane tedy hodnotu jedna - a vše ostatní v porodnictví se k tomu relativně přepočítává. Kdežto u nás bereme náklady všech hospitalizací a z nich vydělením celkovým počtem získáme matematický průměr.

* Zatím to vypadá jednoduše, ale co všechny ty terminologické zvláštnosti jako skupiny alfa, skupiny non-alfa, vyjmenované skupiny neboli VYJSK ? Kde je třeba paušál, na který jsou zdravotnická zařízení zvyklá?

PČ: Ve skutečnosti tam nikde není, i když někteří pracovníci zdravotních pojišťoven často hovoří o DRG jen jako o skupinách alfa a to ostatní pro zjednodušení nazývají paušálem. Jako by dnes veškerá produkce lůžkového zdravotnického zařízení nebyla měřena výhradně přes klasifikační systém DRG, tedy přes relativní váhu jednotlivých případů a z nich poskládaný celkový case-mix. Existence skupiny non-alfa - mylně označované jako paušál - je jen důsledkem toho, že se systém DRG prosazoval v úhradách postupně. Na začátku byla definice oblastí péče, na něž byla nasazena jednotná základní sazba a za něž by všichni dostávali stejně. Šlo asi o pětinu z celého spektra s tím, že se bude postupně rozšiřovat a za nějaké čtyři roky nebo pět let budou všichni pracovat za stejné peníze. Tento proces má však zpoždění, proto stále máme skupiny alfa i non-alfa.

*A co VYJSK, tedy vyjmenované skupiny, nazývané také balíčky zdravotní péče?

PČ: Vyjmenované skupiny měly řešit otázku specifických typů péče, na něž existovaly dlouhé čekací listiny - klasickým příkladem jsou totální endoprotézy kyčelního kloubu. Mělo by u nich dojít k dohodě mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o ceně, objemu i kvalitě. Plán tehdy vyšel a lhůty na čekacích listinách se stáhly ze dvou let mnohde jen na měsíc.

PB: Co naopak nevyšlo, byl záměr, aby se například právě totální endoprotézy staly jakousi vlajkovou lodí DRG, díky níž by si poskytovatelé i plátci ozkoušeli absolutní smluvní volnost, kontraktační svobodu.

* Myslíte, že zdravotní pojišťovny prováhaly příležitost?

PČ: Řekněme, že na takovou změnu nebyly vůbec připraveny. Ostatně, celých deset let před tím bylo jejich hlavní prací přepočítat body a hradit paušální platbu nemocnicím A pak neuměly včas zareagovat a začít sledovat i jiné ukazatele, například kvalitu.

PB: Ona se tím promarnila vlastně ještě další věc. Už jsme říkali, že systém měl nakročeno k tomu být jednoduchý a skutečně každému poskytnout reálnou úhradu. Kdybychom se drželi původního aranžmá, platila by jedna sazba a každá nemocnice by si mohla lehce spočítat už v okamžiku propuštění pacienta, kolik za něj dostane. V tuto chvíli však hrajeme s průměrnými sumami a ty tři složky DRG, tedy alfy, non-alfy neboli nesprávně paušál a balíčky čili VYJSK jsou hrazeny trojím způsobem a s různými limity. To systém činí nepřehledným - a navíc je mnoho nemocnic, které chtějí vědět, jak na tom ekonomicky při poskytování zdravotní péče jsou, odkázány zase jen na výpočet pojišťovny, který přijde s více než 1,5ročním zpožděním.

PČ: Nicméně musíme zdůraznit, že vyjmenované skupiny vnesly do českého zdravotnictví nový, nesporně zajímavý element - poprvé byla definována oblast zdravotní péče, do které nijak nevstupuje stát. Dobře víte, že úhradová vyhláška mj. direktivně řeší situace, kdy se plátci s poskytovateli nedohodnou. V případě balíčků vyhláška říká jediné: dohodnout se musíte, stát to svým rozhodnutím suplovat nebude.

PB: Ten první nesmělý pokus o kontraktační svobodu v podobě VYJSK určitě přinesl určité snížení výdajů u některých typů ultra drahé péče - dobrým příkladem mohou být implantace kardio-

Dokončení na str. 3

verterů-defibrilátorů. Na druhé straně u řekněme běžnější péče smazal to, co DRG umí - tedy možnost zohlednění složitosti konkrétního případu. Úhrada VYJSK je jednotná a je většinou stanovena na samé dolní mezi. Z tohoto pohledu by bylo lepší, kdyby vyjmenované skupiny postupně zanikly.

* Hovořili jste o různých sazbách. Čím se od sebe liší úhrady ve skupinách alfa a non-alfa? A v čem manažeři nemocnic nejvíce chybují?

PB: Systém z neznámého důvodu nabízí ve skupině alfa 15% navýšení produkce, aniž by se to shodovalo s řešením některých reálných problémů - například potřebou zvýhodnění výkonů, kde jsou čekací listy a kde populaci dostupnost a objem péče dlužíme. Ve skupině non-alfa naopak vyhláška říká, že nemocnice může pracovat jen na 98 % předminulého období a dostane za to pěkných 105,2 % úhrad. Ale pozor, už jsme říkali, že to není paušál, byť by to tak mohlo vypadat. Pokud nemocnice oněch 98 % nesplní, musí peníze vracet. A nyní si představme managementy oněch bezmála tří čtvrtin nemocnic, které podle ankety, o níž jsme mluvili na začátku, nejsou informacemi o DRG dostatečně dotčeny, kterak si pečlivě a opatrnicky hlídají svůj case-mix. Ve skupině alfa, kde mohou dostat zaplaceno 115 % péče, dělají třeba jen 70 % a zakládají si na to, že budou peníze vracet. Naopak v non-alfách, kde mají limit 98 %, poskytují péči v objemu 110 %, tzn. pracují zčásti zdarma. V horším případě, zejména v regionech, kde jsou velké přesuny mezi pojišťovnami, nejsou takové nemocnice schopny naplnit ani těch 98 % objemu u skupiny non-alfa, takže nakonec jim jsou úhrady kráceny v obou skupinách.

* Jak by se tedy měl chovat optimální manažer optimální nemocnice, aby jeho zařízení v systému prosperovalo?

PB: Ideální nemocnice, která by měla neomezený přístup k pacientům, by se snažila v první řadě poskytnout ve skupině alfa 115 % objemu loňské péče. Za to by měla nárůst úhrady, a pokud je efektivní, tak ještě zvýšení základní sazby směrem k jakémusi celonárodnímu optimu. Ve skupině non-alfa by ideální nemocnice, která se nemusí ohlížet na spádovost, držela péči v rozsahu mezi 98 až 100 % minulého období.

PČ: Kdyby nepřežívalo rozdělení na ony tři nešťastné segmenty, bylo by nejen pro manažery, ale i všechny nemocniční lékaře a ostatní zdravotníky velmi snadné pochopit, jak je systém konečně krásně jednoduchý a logický. Že pacienta se vyplácí rychle přijmout, co nejefektivněji odoperovat a brzy jej zase propustit, protože za něj dostanou totéž, jako když si jej kdysi pod různými záminkami snažili udržet na nemocničním lůžku alespoň 14 dnů, aby nahnali co nejvíce bodů a zaručili si obložnost. Pacient v systému DRG totiž zdravotnickému zařízení vydělává okamžikem svého propuštění.

* Mají však manažeři o úhradové vyhlášce - třeba i díky konferenci META 2010 - dostatek informací, aby si dokázali produkci včas a efektivně ohlídat?

PB: Záleží na konkrétní nemocnici. Jsou managementy, které nemají - řečeno s nadsázkou - k dispozici žádné informace, podle nichž by mohly nemocnici řídit. Těm ani konference nepomůže. Pak jsou managementy, jež se o to velmi upřímně a celkem i s dobrým výsledkem snaží - a pak tu máme takovou specifickou skupinu manažerů, kteří systému rozumějí, ale vysílají o něm rozporuplné signály. Na jedné straně vybízejí svůj střední management, aby se choval podle DRG, na straně druhé jej však stále hodnotí postaru, tedy podle obložnosti a bodové produkce, takže v podstatě trestají ty, kdo tvoří novou prosperitu nemocnice, což je na pováženou.

PČ: Řada manažerů říká, že úhradová vyhláška je hrozně složitá.

Není, jen je napsána složitým jazykem. Původní návrh byl velmi srozumitelný, ale jakmile se převedl do právnické řeči, začal působit komplikovaně. Ale pokud jde o samotné výpočty a vzorce, to nejsou žádné integrály! Pouze jednoduchá matematika - plus, minus, krát, děleno, nic více.

PB: Řekl bych, že se pro to opravdu hodí slovo triviální. Stačí dobře číst vyhlášku, dobře počítat a pak dobře sepsat úkoly pro primáře - takže ten, kdo umí číst, psát a počítat, by měl být schopen s vyhláškou v ruce dobře řídit nemocnici.

Zdroj: Medical Tribune