Stabilní ICHS ve světle studie COURAGE

V poslední době tuto otázku opět oživily výsledky studie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive druG Evaluation ) a vzhledem k jejich často zkratkovitým interpretacím a závěrům je třeba tuto otázku podrobněji rozebrat.

První koronární katetrizační intervenci provedl švýcarský lékař (mimochodem angiolog, nikoli kardiolog) Andreas Gruntzig v roce 1977. Od té doby prošla katetrizační technika bouřlivým rozvojem od prosté angioplastiky za použití balonkového katetru (POBA) přes technologické úspěchy implantace metalických (holých) stentů (bare metal stents) v devadesátých letech minulého století až k dnešním technikám implantace lékových stentů (drug eluting stents), komplexním intervencím, včetně kmene levé věnčité tepny, a nekoronárním intervencím (uzávěrům síňových defektů, perkutánním intervencím na chlopních). Nicméně těžištěm katetrizačních výkonů stále zůstávají intervence na stenotických či uzavřených věnčitých tepnách.

Spolu s rozvojem katetrizačních technik prošla obrovským vývojem i farmakologická léčba ve smyslu antiagregační léčby (duální antiagregace kyselinou acetylsalicylovou a clopidogrelem, blokátory IIb/IIIa receptorů), antitrombotické léčby (nízkomolekulární hepariny, fondaparinux), léčby statiny, beta-blokátory, ACE inhibitory a blokátoty ATII receptorů.

Stále se však vynořují tendence stavět uvedené dva přístupy v léčbě ischemické choroby srdeční proti sobě a srovnávat je. Tyto přístupy jsou však komplementární a jeden bez druhého se neobejde. Vždy, když probíhala snaha o ideologický přístup pouze jedním či druhým způsobem, výsledky byly horší než při správné indikaci obou. Podobně nešťastným případem je i studie COURAGE.

Úvod ke kritickému zhodnocení

Koronární nemoc, která je podkladem ischemické choroby srdeční, není léčitelná žádným z dnes dostupných přístupů. Všemi postupy (medikamentózním, katetrizačním, chirurgickým) se snažíme změnit „pouze“ přirozený průběh choroby a prognózu nemocných. Krátkodobé i dlouhodobé cíle tedy zahrnují spektrum od prevence ischemických příhod až po léčbu symptomů. Katetrizační léčba je superiorní v dosahování těchto cílů u nemocných s akutním koronárním syndromem (infarktem myokardu, nestabilní anginou pectoris), což vedlo ke změně doporučených postupů – kdy je nyní intervenční léčba těchto stavů léčbou volby. Nicméně se stále objevuje otázka o postavení katetrizačních intervencí u stabilních forem ischemické choroby srdeční. Bez ohledu na revaskularizaci je zcela nepochybné, že sekundární prevence spočívající v ovlivnění rizikových faktorů a farmakologická léčba – antiagregancii, statiny, v indikovaných případech ACE inhibitory (systolická dysfunkce) a u symptomatických nemocných navíc léčba nitráty, beta-blokátory a kalciovými blokátory – je klíčová v dalším průběhu choroby. Intervence obezity, diabetes mellitus, fyzické inaktivity a kouření znamenají, že se zdaleka nejedná pouze o otázku, zda léčit katetrizačně či medikamentózně.

V menších studiích jako jsou např. TIME (Trial of Invasive versus Medical therapy in Eldery patiens), MASS-2 (Multicentre Aneurysm Screening Study) a AVERT (Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments) nebyl prokázán vliv intervence na „tvrdé“ cíle – tedy smrt a infarkt myokardu. Nicméně se potvrdilo, že intervence vedla k dramatické redukci symptomů u intervenovaných pacientů a téměř polovina nemocných původně léčených medikamentózně časem podstoupila – vzhledem k anginózní symptomatologii – revaskularizaci. Z takto „jednoduše“ pojatého schématu koronární nemoci je třeba na základě symptomů ještě vyčlenit skupinu nemocných s němou ischémií (zvláště důležité u diabetické populace), kdy pilotní studie ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) prokázala, že revaskularizací byla pozitivně ovlivněna jak celková, tak i kardiovaskulární mortalita. Stejně tak recentně publikovaná metaanalýza 17 randomizovaných studií u stabilní ischemické choroby srdeční zahrnující 7 513 nemocných prokázala dlouhodobé příznivé ovlivnění celkové mortality, pokud nemocní byli léčeni ve skupině podstupující intervenci. Shrneme li tedy tento teoretický úvod, lze říci, že koronární intervence u stabilní ischemické choroby srdeční z dlouhodobého hlediska zlepšuje prognózu nemocných a vede k dramatické úlevě od antianginózních obtíží. Tento úvod je tedy dobrým východiskem ke kritickému zhodnocení výsledků studie COURAGE.

Nebylo vše známo už v době „před COURAGE“?

Prvním poznatkem je, kolik takových „COURAGE“ pacientů potkáváme v denní praxi. Celkem muselo být vyšetřeno 35 539 nemocných, aby 3 071 z nich splňovalo zařazovací kritéria. Tedy přibližně každý desátý nemocný. Z nich bylo nakonec zařazeno pouze 2 287. Již z daných počtů je zřejmé, že se jedná o vysoce selektovanou a „minoritní“ populaci.

Dále je třeba zaměřit se na charakteristiku takto vysoce selektovaných pacientů:

* 43 % nemocných buď nemělo anginu pectoris, nebo bylo ve skupině CCS-1;

* 30 % nemocných mělo chorobu jedné tepny a u 35 % nemocných se jednalo o proximální segment ramus interventricularis anterior;

* ejekční frakce levé komory byla průměrně 61 %;

* užití drug eluting stentů bylo minimální.

U takto definované populace a na tak malém souboru nemocných tedy není žádným velkým překvapením, že mortalita ani výskyt infarktu myokardu nebyly intervencí ovlivněny. Pětiletá mortalita takto selektovaných „zdravých“ nemocných byla osmiprocentní, a z toho pouze 27 % úmrtí bylo z kardiovaskulárních příčin. Soubor byl příliš malý a neměl dostatečnou statistickou sílu k průkazu ovlivnění mortality. Až potud lze tedy souhlasit s interpretací, že obě skupiny (ať léčené intervenčně či medikamentózně) nevykazovaly statistickou odchylku. Třetím poznatkem je zásadní rozdíl, především z hlediska pacienta, v úlevě od potíží – a to zejména v průběhu sledování. Třetina nemocných (32,6 %), původně randomizovaných k medikamentózní léčbě, totiž podstoupila následnou revaskularizaci vzhledem k přetrvávající anginózní symptomatologii přes maximální farmakologickou léčbu. Ve větvi randomizované k revaskularizační léčbě to bylo 21 procent. Na druhé straně je důležité, že dvě třetiny nemocných v medikamentózní větvi tedy měly úlevu od potíží, což je patrně dáno vynikající (běžně neobvyklou) adherencí k léčbě – po třech letech 75 % nemocných užívalo ACE inhibitory, 92 % užívalo statiny, 86 % beta-blokátory a 50 % kalciové antagonisty.

Závěrem lze shrnout (a takto je též nutno interpretovat) výsledky studie COURAGE. Nemocným se stabilní formou ischemické choroby srdeční a se zachovanou ejekční frakcí levé komory přináší katetrizační intervence navíc k optimální medikamentózní léčbě úlevu od anginózní symptomatologie a snížení nutnosti následné revaskularizace pro refrakterní anginu pectoris. Jakákoli extenze výsledků této studie mimo mantinely vymezené zařazovacími kritérii je nepřípustná a zavádějící. Otázkou je, zda tyto výsledky nebylo možno vyvodit z již dříve známých dat intervenčních studií „doby před COURAGE“.

Literatura u autora.

Zdroj: