Správně indikovanou léčbu inzulinem nic nenahradí
V dnešním dílu seriálu MT se prezident České diabetologické asociace prof. Milan Kvapil věnuje léčbě diabetu inzulinem. Přestože indikována je vždy, ukazuje se, že se k ní přikročuje v různých zemích různě. Není tedy od věci probrat důvody pro a proti terapii inzulinem a zhodnotit, nakolik jsou opravdu racionální.
Bez vody a inzulinu není života. Diabetes mellitus vzniká z mnoha různých příčin, ale vždy se dá léčit inzulinem, a to, i když je inzulinu v organismu zdánlivě mnoho (důsledek inzulinové rezistence).
Že neléčíme každého pacienta inzulinem, je sice pravda, ale v principu bychom mohli. Dáme‑li stranou pacienty s diabetem 1. typu, kteří se zatím bez inzulinu neobejdou, je zřejmé, že užití inzulinu u pacientů s diabetem 2. typu může být předmětem diskuse.
Jistě je dobré si připomenout historické konotace současných názorů pro a proti terapii inzulinem u pacientů s diabetem 2. typu. Neboť, jak soudím, řada tradovaných názorů postrádá v současné době smysl, protože, řečeno reklamním sloganem, vše je jinak.
Postulujme nový index, a to index inzulinizace. Ten je definován poměrem počtu pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinem ku celkovému počtu pacientů s diabetem 2. typu.
Tak jestliže v České republice bylo k 31. 12. 2010 739 859 pacientů s diabetem 2. typu a 55 811 pacientů s diabetem 1. typu, celkově bylo léčeno inzulinem samostatně či v kombinaci s perorálními antidiabetiky 226 428 pacientů. Z toho vyplývá, že pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinem je 170 617 a námi vytvořený index inzulinizace je 0,23061 (vyjádřeno v procentech je to 23,1 %). Tedy jinými slovy v České republice je léčeno 23 % pacientů s diabetem 2. typu inzulinem. Je to moc, nebo málo?
Jsou země, které z nějakých důvodů (zvyklostních, ekonomických, historických, kulturně sociálních [zvyklost respektovat názory autorit, i když je zřejmé, že jsou bližší iracionálnímu než racionálnímu hodnocení situace] a konečně taky z důvodů vědeckých) mají index inzulinizace vysoký. Jistě k nim patří Německo, pochopitelně Dánsko. Země evropského jihu (možná z důvodu bouřlivějších emocí, které se s řádem vyžadovaným léčbou inzulinem hůře srovnávají) mají patrně tento index nižší. Jaké jsou však důvody pro a proti této léčbě?
Proti stojí tyto námitky: většina pacientů s diabetem 2. typu má endogenní hyperinzulinémii, není logické přidávat něco, čeho je v organismu beztak více než u zdravého. Inzulin je aterogenní. Inzulin je kancerogenní. Inzulin se musí aplikovat jehlou, a to bolí. Pacienti jej nechtějí, protože se traduje, že je to poslední zvonění před koncem („táta dostal inzulin a umřel“, „sousedovi dali inzulin a pak mu uřízli nohu“, „babička dostala inzulin a pak dostala infarkt“). Propagace inzulinu je pouze marketingový zájem farmaceutických firem, které se chtějí obohatit. Po inzulinu se tloustne. Inzulin dělá hypoglykémie.
Pro léčbu hovoří tyto důvody: Žádný z výše uvedených argumentů neplatí pro všechny nemocné. Toto tvrzení podrobně rozvedu v dalším dílu seriálu. Neexistuje jediný seriózní vědecký důkaz, který by negoval tvrzení, že dobře indikovaná léčba zejména inzulinovými analogy je indikovaná kdykoli během průběhu diabetu 2. typu. Neexistuje jediný vědecký důkaz o tom, že dobře indikovaná terapie inzulinem poškozuje pacienty s diabetem 2. typu. Zásadní jsou dvě skutečnosti – inzulin musí mít správnou indikaci s jasně definovaným cílem léčby a potenciál inzulinu zlepšit kompenzaci při správné indikaci je prakticky nekonečný.
Vraťme se k našemu indexu inzulinizace. Spekuluji – z obecných doporučení, kdy léčit inzulinem, by se dal stanovit popis stavu pacienta, kdy je vhodné inzulin vyzkoušet. A pak provést šetření v terénu, kolik takových pacientů je ve skutečnosti. A tak by se dal stanovit nový index – index porovnávající počet pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinem ku počtu pacientů s diabetem 2. typu indikovaných k terapii inzulinem. Není to složité a jistě by tento údaj pomohl stanovit, jak efektivně se v dané zemi realizuje terapie diabetu. A bylo by jasno. I když, nevím, jestli je obecný zájem, aby jasno bylo.
Perorální antidiabetika jsou výborná věc, metformin je standard, gliptiny a inkretinová léčba jsou více než skvělou nadějí do budoucnosti. Metformin, gliklazid a sitagliptin jsou registrovány a plně indikovány do kombinace s inzulinem. Nicméně, řekl bych, že to vypadá, že správně indikovanou léčbu inzulinem ještě dlouho nic nenahradí. I proto mohu s nadsázkou říci: s inzulinem až navěky. Stejně jako je voda základem života, inzulin, životospráva a edukace byly, jsou a ještě dlouho budou základem terapie diabetu.
autor: Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune