Sportovní kardiologie a pohybová aktivita u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními

Souhrn

Pohybová aktivita představuje jednu z velmi důležitých složek zdravého životního stylu. Pohybově aktivní jedinci mají o 20–30 % nižší mortalitu oproti jedincům se sedavým životním stylem. Přes mnohé přínosy pohybové aktivity je zvýšená aktivita, zejména o vyšších intenzitách, spojena s vyšším rizikem akutních nežádoucích událostí. Nově publikované doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti věnované sportovní kardiologii a pohybové aktivitě u pacientů s kardiologickými onemocněními zohledňují různé aspekty pohybové aktivity. Textem se prolíná snaha o propagaci bezpečného pohybu, a to od úrovně běžné populace přes rekreační sportovce po vrcholové sportovce a olympioniky. V předkládaném článku jsou zdůrazněny jen základní principy. (Kap Kardiol 2021; 13: 16–18)

Klíčová slova

·  sportovní kardiologie  ·  pohybová aktivita  ·  preparticipační screening

V létě 2020 vyšly první ucelené doporučené postupy zabývající se sportovní kardiologií a pohybovou aktivitou (PA) u pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému.¹ Zatímco v předchozích letech vycházela doporučení zaměřená na jednotlivé nosologické jednotky, často zacílené na vrcholové sportovce, nebo doporučení, kde byla PA zmiňována pouze v rámci režimových opatření, v současných doporučených postupech se PA dostává do středu pozornosti a zabývá se celou populací – od nevýkonných jedinců se sedavým životním stylem po vrcholové sportovce. Celý text je hledáním rovnováhy mezi četnými přínosy PA a malým rizikem náhlé srdeční smrti či progrese kardiovaskulárního onemocnění. Autoři ale velmi otevřeně přiznávají, že na mnoha polích máme stále ještě málo informací, abychom mohli našim pacientům poskytnout jednoznačné doporučení založené na důkazech. I proto hned v úvodu zdůrazňují nutnost společného rozhodování pacienta a lékaře. Pohybovou aktivitu by lékaři měli doporučovat při každé klinické návštěvě a hledat pro daného pacienta optimální preskripci pohybu.

Definice pojmů

Sportovec je definován jako jedinec, který trénuje a účastní se oficiálních závodů. Rozlišuje se rekreační sportovec, jehož primárním cílem je radost a sport je volnočasovou aktivitou, a profesionální sportovec, jehož hlavním cílem je výkon a vítězství. Rekreační sportovec trénuje většinou ≥ 4 hodiny týdně, výkonnostní sportovec se tréninku věnuje ≥ 6 hodin týdně a vrcholový sportovec trénuje ≥ 10 hodin za týden. Toto rozdělení je arbitrární a samozřejmě jsou rekreační sportovci (např. běžci a cyklisté na delší tratě), kteří se v objemu tréninku přibližují profesionálním sportovcům.

Pro účinnou komunikaci s pacienty je důležité rozlišit pohybovou aktivitu a cvičení. Pohybová aktivita je pojem širší; je definována jako jakýkoli pohyb těla způsobený příčně pruhovanými svaly a spojený se zvýšeným energetickým výdejem (patří sem i procházka se psem, práce na zahradě apod.). Naproti tomu cvičení (trénink) je PA, která je strukturovaná, opakovaná, s cílem zlepšit či udržet jednu či více komponent fyzické zdatnosti.

Rozdělení sportovních disciplín

Sportovní disciplíny se dělí na čtyři skupiny (dovednostní, silové, vytrvalostní a smíšené) a v každé skupině se jednotlivé sportovní disciplíny ještě dělí podle intenzit dosahovaných při závodech, ale i při tréninku.

Rizika pohybové aktivity

I když je pohybová aktivita spojena s nižší celkovou i kardiovaskulární mortalitou, s nižší prevalencí nádorových onemocnění i lepší kontrolou rizikových faktorů aterosklerotického postižení koronárních tepen, není zcela bez rizika. Náhlá srdeční smrt představuje hlavní příčinu mortality asociované se cvičením. Zatímco panuje shoda většiny odborných společností na potřebě preparticipačního screeningu s cílem včas odhalit potenciálně maligní onemocnění, stále nejsou jednoznačné doklady o prostředcích. Preparticipační screening dle aktuálních doporučení by měl obsahovat anamnézu, fyzikální vyšetření a EKG, které má být hodnoceno dle posledních, tzv. mezinárodních kritérií.² Určité důkazy existují u sportovců mladších než 35 let, kde jsou hlavní příčinou úmrtí vrozená onemocnění srdce (kardiomyopatie, kanálopatie apod.). Naopak obsah preparticipačního screeningu u sportovců v kategorii Masters (veteráni) je stále nejasný. Vzhledem k tomu, že v této věkové kategorii je dominantní příčinou komplikací akutní manifestace aterosklerotického postižení koronárních tepen, je ke zvážení provádět zátěžové vyšetření.

Preskripce pohybové aktivity

Základní dvě modality pohybové aktivity jsou vytrvalostní dynamický (aerobní) pohyb, který zahrnuje střídavé kontrakce velkých svalových skupin, a odporový pohyb (silová PA, posilování). Odporové aktivity jsou také někdy označovány jako anaerobní, nicméně anaerobně probíhají i aktivity vytrvalostní o vysoké intenzitě (např. sprinty, intervalové tréninky).

Základní komponenty preskripce PA tvoří dobře známý akronym FITT: frekvence, intenzita, trvání, typ.

Vytrvalostní pohybová aktivita

Frekvence označuje počet dní v týdnu (po většinu dnů v týdnu pro aktivity o střední intenzitě). Stanovit intenzitu PA je nejobtížnější. Nejpřesnější je provedení zátěžového testu s registrací vydechovaných plynů (spiroergometrie) se stanovením maximální spotřeby kyslíku a maximální srdeční frekvence; z toho lze vypočítat jednotlivé intenzity pro vytrvalostní pohyb (tab. 1). Nicméně pro běžnou praxi u nerizikových jedinců stačí využít „test mluvením“: střední intenzitě odpovídá schopnost na jedno nadechnutí říci jednu větu. Trvání cvičební jednotky PA za týden je nepřímo úměrné intenzitě PA. Intenzita a trvání dohromady určují objem PA, který by se obvykle neměl zvyšovat o více než 2,5 % intenzity nebo o více než 2 minuty za týden.

Odporový trénink

Frekvence odporového tréninku by měla být 2–3krát pro každou velkou svalovou skupinu za týden; je na každém jedinci, zda zvládne během jedné cvičební jednotky posilovat celé tělo, či zda si naplánuje cvičit jednotlivé svalové skupiny rovnoměrně během celého týdne. Intenzita je i pro odporový trénink nejkritičtější. Zde je hlavním parametrem 1 RM (repetition maximum), označující zátěž, se kterou je jedinec schopen provést daný cvik právě jednou. Trvání je opět nepřímo úměrné intenzitě tréninku. Odporový trénink využívající intenzitu < 20 % 1 RM je obvykle považován za vytrvalostní, střední intenzitě by odpovídala 30–50 % 1 RM (15–30 opakování cviku) a vysoké intenzitě odpovídá 50–70 % 1 RM (8–15 opakování). Důležité je správné provedení jednotlivých cviků, aby nedošlo k poškození muskuloskeletálního systému, a také správné dýchání bez zadržení dechu, aby nedocházelo k Valsalvovu manévru a s ním spojeným fluktuacím krevního tlaku.

Doporučení pro pohybovou aktivitu u běžné populace a u pacientů s rizikovými faktory aterosklerózy

Pohybová aktivita snižuje celkovou mortalitu o 20–30 % v porovnání s jedinci se sedavým životním stylem. Tento vztah je závislý na objemu pohybové aktivity.

Pro běžnou populaci se doporučuje věnovat se PA o střední intenzitě 150 minut týdně nebo 75 minut týdně PA o vysoké intenzitě, nebo různé kombinaci obojího. Pro další zdravotní přínosy je vhodné tyto časy zdvojnásobit. Doporučenou dobu PA je vhodné rovnoměrně rozložit v týdnu, ideálně na každý den. Je kladen větší důraz pravidelně se našich pacientů na PA ptát a jde‑li to, tak objem PA postupně navyšovat.

U zdravých jedinců starších 35 let s nízkým až středním rizikem není vyžadováno žádné zvláštní vyšetřování před PA nízké a střední intenzity. Naopak výkonnostní sportovci starší 35 let by měli projít screeningem s odebráním anamnézy, fyzikálním vyšetřením a natočením 12svodového EKG. U jedinců se sedavým životním stylem nebo s vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří plánují zahájit intenzivní PA, se doporučuje klinické vyšetření včetně zátěžového testu do maxima. U vybraných jedinců, kteří mají velmi vysoké kardiovaskulární riziko (SCORE > 10 %, pozitivní rodinná anamnéza, familiární hypercholesterolemie) a chtějí se věnovat intenzivní PA, nebo u nichž byl pozitivní zátěžový test, je doporučeno provedení funkčního vyšetření se zobrazovací metodou nebo CT koronární angiografie.

Pro snížení kardiovaskulárního rizika je u jedinců s rizikovými faktory aterosklerózy (obezita s BMI ≥ 30 kg/m² nebo obvod pasu > 80 cm u žen a > 94 cm u mužů, dobře kontrolovaná hypertenze nebo diabetes mellitus) doporučeno věnovat se týdně alespoň třem cvičebním jednotkám odporového tréninku, a to navíc k PA střední až vysoké intenzity (alespoň 30 minut po 5–7 dní v týdnu). Je‑li hypertenze dobře kontrolovaná, ale již jsou přítomny známky poškození cílových orgánů, nedoporučuje se provádět silový trénink o vysoké intenzitě. Jedinci s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí (klidový systolický TK 160 mm Hg) by se neměli věnovat PA o vysoké intenzitě do doby, než bude TK dostatečně kontrolován.

Podobné doporučení platí i pro dospělé jedince starší 65 let (150 minut PA o střední intenzitě, odporový trénink alespoň dva dny v týdnu). Navíc je u nich doporučováno cvičení na rozvoj rovnováhy a koordinace.

Souhrn doporučení – desatero

1. Jedinci s kardiovaskulárním onemocněním by se měli věnovat minimálně 150 minut pohybové aktivitě o střední intenzitě týdně, rozložené minimálně do pěti dnů.

2. Dva až tři dny v týdnu věnované odporovému tréninku („posilování“) přináší další benefity, zejména u jedinců s obezitou, diabetem a/nebo arteriální hypertenzí.

3. U jedinců s vyšší pravděpodobností aterosklerózy je vhodné zhodnotit symptomy, rizikové faktory a stanovit riziko podle tabulky SCORE.

4. Riziková stratifikace (funkční vyšetření ischemie) je doporučena u jedinců s vysokým rizikem.

5. U jedinců s chronickým srdečním selháním se doporučuje optimální nastavení terapie před zahájením cvičení.

6. Asymptomatičtí jedinci se středně významnými chlopenními vadami se mohou věnovat sportům na všech úrovních, pokud mají dobrou funkci levé komory a dobrou toleranci zátěže.

7. Asymptomatičtí jedinci s mírnou formou hypertrofické kardiomyopatie s nízkým ESC skóre a bez známek zvýšeného rizika se mohou účastnit všech sportů.

8. Jedinci s aktivní myokarditidou, s arytmogenní kardiomyopatií, sníženou funkcí levé komory by se neměli věnovat PA o vysoké intenzitě.

9. Pravidelná PA snižuje riziko fibrilace síní, nicméně intenzivní a dlouhotrvající vytrvalostní trénink naopak riziko fibrilace síní mírně zvyšuje.

10. Jedinci s implantovaným kardiostimulátorem nebo implantovaným kardioverterem‑defibrilátorem a jedinci se zavedenou antikoagulační terapií by se měli vystříhat kontaktních sportů.

Sportovní kardiologie patří mezi novější podobory kardiologie. Svým rozsahem zasahuje do všech zákoutí kardiologie a dotýká se většiny našich pacientů. Tím, že se týká pohybové aktivity, má přesah i do ostatních interních oborů. Z pravidelného pohybu pacienti výrazně profitují. Doporučovat pohyb bychom měli při většině klinických vyšetření.

Literatura

 1. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2021;42:17–96.

 2. Drezner JA, Sharma S, Baggish A, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. Br J Sports Med 2017;51:704–731.

Zdroj: MT