Spolupráce průmyslu a akademické sféry je žádoucí

Klinická hodnocení jsou nedílnou součástí vývoje nových léčiv. Ve světě se ročně objeví tisíce slibných látek a provádějí se desetitisíce preklinických a klinických studií, ovšem jen velmi malá část z testovaných léků je nakonec zavedena do praxe. Je obecně známým faktem, že cesta takového léku do praxe trvá mnoho let a samotný vývoj stojí miliardy dolarů. Avšak už samotné provádění klinických studií přináší prospěch všem zúčastněným – pacientům, zdravotníkům, výzkumníkům i zdravotnickým zařízením. V rámci posledního setkání novinářů s odborníky organizovaného 1. LF UK v rámci cyklu MEDialogy o problematice provádění klinických studií diskutovali prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., přednosta Revmatologické kliniky 1. LF UK a ředitel Revmatologického ústavu v Praze, a Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

Klinické studie jsou jakýmsi motorem vývoje medicíny. Jejich realizace má velký význam nejen z pohledu vědeckého, ale také z pohledu medicínského i pacientského, má rovněž důležité ekonomické konotace a také neopomenutelný etický rozměr. V situaci, kdy se u stále větší části populace zvyšuje obliba „alternativní“ medicíny, představují klinické studie určitý nástroj objektivizace účinnosti a bezpečnosti nově podávané léčby. Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK, připomíná, že klinické zkoušení léků je jedním z aspektů medicíny založené na důkazech. Její vědeckost spočívá právě v tom, že se opírá o výsledky klinických studií, které posuzují nejrůznější oblasti testované léčebné intervence, ať už jde o účinnost, bezpečnost či srovnání různých intervencí navzájem. „Právě randomizované a kontrolované studie přinášejí jediný objektivní důkaz o účincích testované léčby,“ říká prof. Pavelka.

Připomeňme základní fakta vztahující se k vývoji nových léků. Z desetitisíce nově objevených sloučenin se do preklinické fáze zkoušení dostane přibližně dvě stě padesát. Do klinického hodnocení pak postoupí jen nepatrný počet z nich a jen jeden až pět zkoušených léků nakonec získá registraci a jsou následně uvedeny do klinické praxe. Dalo by se říci, že klinická hodnocení představují činnost, ze které mohou profitovat všichni. Farmaceutické společnosti získají potřebná bezpečnostní a účinnostní data. Pacienti se dostanou k moderní léčbě dříve, než definitivně projde formálním schvalovacím procesem, a profitují z nadstandardní péče, která se se zařazením do studie pojí. Plátci péče ušetří za léky a mnohdy i doprovodná doplňující vyšetření pacientů. Lékaři mají možnost podílet se na vývoji svého oboru, zvyšují tím prestiž svého pracoviště a v neposlední řadě mohou díky práci na klinické studii získávat cenné zahraniční vědecké kontakty a rozvíjet mezinárodní spolupráci. Jak tento potenciál dokáže využívat české zdravotnictví?

Z průzkumu, který loni prováděla Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA), vyplývá, že Česká republika byla na devátém místě v počtu uskutečněných klinických studií v Evropě za rok 2013. Celkem se na našem území v tomto roce realizovalo 317 studií. Počet klinických hodnocení ovšem za posledních deset let nepřetržitě klesá, od roku 2006 o 28 procent.

V roce 2015 se situace poněkud změnila, SÚKL posuzoval 367 klinických studií, z toho většinu tvořily studie III. fáze (60 procent), poté hodnocení II. fáze (31 procent) a téměř shodně studie I. fáze (4 procenta) a IV. fáze (5 procent). Specifickou skupinu tvoří takzvané bioekvivalenční studie, které se používají u generických přípravků k prokázání shody vlastností s originálním přípravkem. V roce 2015 SÚKL posuzoval 38 bioekvivalenčních studií.

Vývoj nových léků je stále finančně náročnější. Ještě začátkem tisíciletí stál výzkum a vývoj přípravku uvedeného do klinické praxe cca jednu miliardu dolarů, přičemž více než polovina této částky připadla na klinické studie fáze I až III. Právě podmínky pro provádění těchto klinických hodnocení se ovšem v posledních letech neustále zpřísňují ve snaze dosáhnout co největší bezpečnosti léků, které jsou uváděny na trh. „Aktuálně se připravuje legislativní návrh transpozice nové směrnice Evropské komise týkající se klinických hodnocení, která klade důraz právě na bezpečnost provádění klinických studií a v jejímž důsledku se opět zvednou počty pacientů zařazovaných do klinických studií fáze III. Také díky tomu vzrostly výdaje na vývoj nového léků až na pět či šest miliard dolarů,“ říká Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel AIFP.

Proč vlastně potřebujeme stále nové léky?

Potřeba vývoje nových léků je patrná z úspěchů současné medicíny v různých diagnostických skupinách, ať už v oblasti úspěšnosti léčby, nebo dlouhodobého přežívání pacientů. Např. před deseti až patnácti lety byla úspěšnost léčby nádorových onemocnění přibližně poloviční v porovnání se současností. „Takového posunu byla medicína schopná jen díky tomu, že biomedicínský výzkum neustále rozšiřuje naše poznatky v mnoha oblastech fungování lidského organismu a tím se otevírají nové možnosti, jak tyto procesy ovlivnit ku prospěchu pacientů a léčit nemoci, jež dříve nebyly léčitelné. Nezanedbatelný není ani druhý efekt, ktarý nabízejí moderní inovativní přípravky. V řadě případů poskytují podobnou klinickou účinnost, ale mají významně lepší bezpečnostní profil nebo představují pro pacienta mnohem větší komfort při užívání, a tím mají pozitivní dopad na jeho compliance,“ upozorňuje prof. Šedo s tím, že potřeba nových léků roste také ruku v ruce s větší individualizací léčby.

Pro koho a jak jsou klinické studie přínosné

Klinické studie mají kromě samotného vývoje inovativních léků také mnoho dalších přínosů. Umožňují lékařům i dalším zdravotnickým pracovníkům, aby se vzdělávali a seznamovali s novými trendy. „Mnohem dříve se dostanou k nejnovějším poznatkům, naučí se nové techniky vyšetřování, interpretaci statistických dat atd. Dostává se jim také možnosti podílet se na mezinárodních projektech v rámci klinického výzkumu a vzdělávání. Auditory jsou navíc přísně kontrolováni, aby se při vyšetřování a léčbě pacienta neodchýlili od zásad správné klinické praxe,“ říká prof. Pavelka. Příkladem může být správné provedení měření krevního tlaku, ale i dalších zcela rutinních vyšetření. Mnoha klinickým pracovištím tak účast na klinických studiích pomohla k hladšímu průběhu následného akreditačního procesu. Také platí, že zapojení do klinické studie je určitou formou hodnocení daného pracoviště a důkazem jeho vysoké prestiže v akademickém světě.

Klinické studie jsou ale přínosné i pro vědecká pracoviště. Při klinickém zkoušení mohou být totiž pozorovány i původně neočekávané účinky. Takové situace, ať se jedná o účinky žádoucí, či nežádoucí, pak mohou zpětně ovlivnit další biomedicínský výzkum a tím ho mohou dále rozvíjet. „Na klinických hodnoceních je zřetelně vidět, jak důležitý je pro praxi bazální výzkum, bez kterého by žádný aplikovaný či translační výzkum nemohl existovat, a zároveň jak významný může být zpětný dopad praxe do výzkumu,“ doplňuje prof. Šedo.

Hlídací mechanismy existují na různých úrovních

Vedle přínosů nesmíme zapomínat na možná rizika a nebezpečí. Při realizaci klinických studií iniciovaných farmaceutickými firmami se střetávají dva odlišné přístupy. Angažmá farmaceutického průmyslu představuje jakýsi vnější ekonomický prvek, jenž vstupuje do zdravotnictví, které by z principu mělo být solidární, a k tomu je ve veřejnosti vnímáno jako služba bezplatná. Proto hrají v rámci vyváženosti různých zájmů tak důležitou roli regulační orgány a akademická obec. Otázka bezpečnosti má samozřejmě mnohem širší dosah a úzce souvisí také s etickým rozměrem klinického testování. Proto je bezpečnost při procesu vývoje nového léku hlídána hned na několik úrovních. Předně vše v rámci klinické studie musí probíhat nejen lege artis, ale i striktně podle schváleného protokolu, navíc studie jsou průběžně auditovány nezávislými odborníky. Další pojistkou je samozřejmě vysoká odbornost a etický přístup lékařů, kteří na studiích participují. Neopomenutelný je i zájem farmaceutické firmy, která daný lék vyvíjí. Ta kromě úspěšného dokončení klinických zkoušek musí v první řadě hájit své dobré jméno. „Rozhodování o výzkumných aktivitách a organizaci klinických firem je ve firmách většinou striktně odděleno od marketingových a prodejních aktivit. Podobná rozhodnutí se odehrávají na úrovni centrál farmaceutických firem, které také řídí organizaci klinických studií, popř. ji svěřují specializovaným agenturám, tzv. Contract Research Organisation (CRO), které realizují studie a vyjednávají jejich podmínky v jednotlivých národních státech. Dalším ochranným prvkem je činnost regulačních orgánů, ať už na úrovni národní, či nadnárodní.

Další významný regulační prvek spočívá v tom, že výsledky klinických studií musejí být prezentovány na prestižních zahraničních kongresech, kde probíhá nezávislá odborná oponentura, a často bývají souběžně zveřejněny ve špičkových impaktovaných časopisech s přísným recenzním řízením. Na druhou stranu je možné, že různé skupiny expertů mohou při posuzování jedné konkrétní věci mít poněkud odlišný názor, což se někdy může projevit v nejednotných vyjádřeních FDA a EMA. Jak připomíná prof. Pavelka, při schvalování nového léku se často vychází z časově omezených zkušeností s jeho užíváním a na základě dostupných dat se odhaduje jeho dlouhodobý efekt. Ten se definitivně projeví až s odstupem mnoha let.

Zdroj: