Specifika KV farmakoterapie u seniorů

U seniorů nemusí být odpověď na obvyklou léčbu vždy identická s efektem terapie u mladších věkových skupin. Medicína založená na důkazech a řada provedených studií poskytly data o léčbě středních věkových skupin; studie zaměřené na starší věkové skupiny jsou méně obvyklé, zejména u pacientů starších 80 let. Často se vychází ze sekundárních analýz a metaanalýz, o řadě léků běžně užívaných v tomto rostoucím segmentu populace tak máme jen omezené informace. Starší pacienti jsou výrazně polymorbidní, jsou současně léčeni pro řadu dalších nemocí, spolu s postižením srdeční funkce bývá zhoršena renální a hepatální funkce. Zvyšuje se riziko lékových interakcí, spolupráce s pacienty je obtížnější.

U seniorů se mohou měnit priority léčebných cílů. Kvalita života a zmírnění obtíží mohou být preferovány před prodloužením délky života bez žádoucí kvality.

Ischemická choroba srdeční

Právě u ischemické choroby srdeční a u akutního koronárního syndromu došlo v posledních dvaceti letech k výraznému přesunu morbidity a mortality do vyšších věkových skupin. V ČR u osob starších 70 let vznikne polovina všech akutních infarktů myokardu a dojde ke 2/3 úmrtí na AIM.

Tytéž rizikové faktory, které vedou k ateroskleróze u dospělých středního věku (hypertenze, poruchy metabolismu lipidů, kouření, diabetes), k ní vedou i u starších. Kontrola těchto rizikových faktorů snižuje riziko ICHS také u starších pacientů.

Primární a sekundární prevence ICHS i ve vyšším věku spočívá na kontrole krevního tlaku a poruch lipidového metabolismu, léčbě diabetu a zanechání kouření.

Akutní koronární syndrom probíhá ve vyšším věku často atypicky: bolest udává jen přibližně 50 % pacientů, základním symptomem bývá u více než 40 % pacientů dušnost. Relativně častá je synkopa (15 %), současná CMP (5 až 10 %), slabost, závratě, dyspepsie. Interval začátek symptomů– kontakt s lékařem je u seniorů delší.

Přednemocniční léčba a indikace k transportu na intervenční pracoviště jsou v zásadě identické s postupy u mladších osob. Podáváme ASA (Kardegic 500 mg i.v. či p.o.), clopidogrel (Plavix 300 mg p.o.), heparin (5 000 až 1 000 j i.v. bolus), není‑li kontraindikován (hypotenze, bradykardie, asthma bronchiale), beta‑blokátor (metoprololol 200 mg p.o.), analgetikum.

Trombolytická léčba ACS je v ČR užívána málo, také u pacientů starších 75 let je však efektivní. Starší pacienti ale přicházejí k trombolýze pozdě, ta nevede k reperfuzi rychleji než PCI a je spojena s vyšším rizikem krvácivých příhod. Zejména u starších pacientů se neosvědčila tzv. facilitovaná PCI (trombolýza před PCI). Inhibitory GP IIb/III jsou užívány zejména při periprocedurálních trombotických komplikacích PCI.

Akutní perkutánní koronární intervence, doplněná implantací stentu, je účinnější než fibrinolýza – vede k lepší restituci průtoku, méně reokluzím, nižší krátkoa střednědobé mortalitě. Je jednoznačně indikována u komplikací (srdeční selhání, hypotenze, kardiogenní šok – shock trial registry, trvání symptomů). Menší frekvence krvácivých komplikací, zejména intrakraniálních, je významná právě u starších pacientů.

Medikamentózní sekundární prevence a léčba ICHS a stavů po AIM se v zásadě neliší od postupů u pacientů středního věku. Po AIM jsou základními léky ASA 100 mg/d, Plavix (clopidogrel) 75 mg/d alespoň rok, beta‑blokátor, ACEI či sartany a statiny.

Významnou problematiku představují srdeční arytmie. V populaci 80‑ až 90letých mužů se uvádí až 40 % prevalence chronické fibrilace síní. Snažíme se dosáhnout buď obnovení sinusového rytmu medikamentózní, elektrickou nebo ablační léčbou, nebo medikamentózní kontroly srdeční frekvence. O vhodném postupu rozhodne odborné vyšetření.

Součástí léčby je antikoagulační léčba (warfarin), náročná na sledování pacienta a vystavená možným krvácivým komplikacím. Pětinásobně zvýšené riziko embolické CMP snižuje o zhruba dvě třetiny i u starších pacientů. U výrazně starších nemocných (>80 let) je riziko embolizací vyšší, warfarin je však v obavě před krvácivými komplikacemi, pády pacienta, nespolehlivým užíváním a lékovými interakcemi výrazně méně používán. Alternativou, spíše krátkodobou, je léčba heparinem, zejména frakcionovaným. Mnohé si slibujeme od zavedení nových antikoagulancií – přímých antagonistů thrombinu (dabigatran) a přímých antagonistů fibrinu (rivaroxaban).

Cévní mozková příhoda

Z přibližně 45 000 CMP, ke kterým ročně dojde v ČR, je incidence do 35 let velmi nízká, zdvojnásobí se s každou dekádou nad 55 let věku, nad 85 let je přesná diagnostika výrazně ztížena komorbiditami. K 75 % všech CMP dochází u starších 65 let, k 50 % u starších 75 let. Obdobně se s věkem zvyšují počty zemřelých. Vedle vysoké letality vedou CMP u přeživších pacientů ve vysokém procentu k závažným postižením – pohybovým, kognitivním, emočním. Anxiozitu a depresivitu jsme po první ischemické CMP zjistili celkem u 54 % pacientů. Vysoká je i frekvence recidiv po prodělané CMP nebo transitorní ischemické atace a je vyšší u starších pacientů.

Prevence fatálních a nefatálních CMP antihypertenzní léčbou je účinná také u starších věkových skupin (metaanalýzy starších studií, studie EWPHE, SHEP, STOP‑Hypertension), dokonce i osob starších 80 let (studie HYVET). Riziko CMP se snižuje s tím, o kolik je snížen krevní tlak, s výraznější korelací pro systolický krevní tlak.

Nedá se říci, že by některé z antihypertenziv bylo zásadně méně účinné. Ve Staessenově metaanalýze léčba systolické arteriální hypertenze osob starších 60 let snižovala celkovou mortalitu o 17 %, kardiovaskulární mortalitu o 25 %, kardiovaskulární komplikace o 32 %, CMP o 37 procent. Prognosticky nepříznivý je u starších pacientů výrazný rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem (pulsní tlak).

V léčbě akutních CMP starších nemocných, zejména v porovnání s pokrokem intervenční kardiologie, má naše kardiovaskulární medicína dosud největší dluh.

V akutní fázi je třeba zajistit rychlý transport a příjem na oddělení akutní péče, nejlépe na jednotku intenzivní neurologické péče, u indikovaných trombotických příhod provést fibrinolýzu a u indikovaných hemorrhagických CMP neurochirurgickou intervenci. Zajistit kontrolu TK, antiedematózní léčbu, stabilizaci celkového stavu a vnitřního prostředí, léčbu komplikací a komorbidit, v další nemocniční fázi pak intenzivní rehabilitaci. V postnemocniční fázi pokračovat v kontrole TK a dalších RF, v rehabilitaci a snažit se o návrat pacienta do běžných aktivit.

Základem farmakologické sekundární prevence po prodělané ischemické a embolizační CMP jsou antiagregancia nebo antikoagulancia, zejména kombinace ASA + dipyridamol (Aggrenox, 25/200 mg 2x denně).

Významně, i u starších, snižuje recidivy CMP antihypertenzní léčba, dokonce i u normotenzních osob (studie HOPE). Přes ne zcela konzistentní výsledky randomizovaných studií se po nehemorrhagických CMP akceptuje pozitivní preventivní efekt léčby statiny také u starších nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Srdeční selhání

Prevalence srdečního selhání exponenciálně narůstá s věkem. V dosavadních velkých klinických studiích, které prokázaly zásadní význam léčby ACEI a některými beta‑blokátory, byl průměrný věk pacientů 60 až 65 let. Až studie SENIORS (nebivolol) léčila pacienty s průměrným věkem při vstupu do studie 76 let. Prokázala efekt léčby nebivololem a zdůraznila některé charakteristiky srdečního selhání ve vyšším věku, zejména rostoucí podíl srdečního selhání se zachovalou systolickou funkcí a stoupající podíl hypertenze na vzniku srdečního selhání. Platnost dosavadních doporučení pro chronickou léčbu srdečního selhání i pro vyšší věk studie nezpochybnila.

V prevenci srdečního selhání pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem je průkazný efekt ACEI (ramipril, studie HOPE). Počet hospitalizací starších pacientů snižuje komplexní ambulantní péče a vakcinace proti chřipce.

KV prevence u seniorů

Někdy se vychází z falešného předpokladu, že na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, zejména primární, je u starších osob již pozdě. Relativně omezenější efekt má antihypertenzní léčba, kontrola hypercholesterolémie, kontrola fibrilace síní, intervence symptomatické stenózy karotid a zanechání kouření u starších osob v primární prevenci.

Výrazně větší je efekt v sekundární prevenci, zejména CMP a koronárních příhod (viz výše). Při podobném poklesu relativního rizika dokonce dosahujeme u starších osob s vysokým rizikem násobně větší pokles absolutního rizika (větší pokles počtu příhod, jimž prevencí a léčbou zabráníme).

Základem je léčba hypertenze a hypercholesterolémie, pochopitelně s přihlédnutím k další terapii, vedlejším účinkům, lékovým interakcím. KV riziko snižuje i léčba izolované systolické hypertenze. Snažíme se dosáhnout TK < 140/90 mm Hg, u systolické hypertenze „mezicíle“ – systolického tlaku 160 mm Hg. Pomalu zvyšujeme podávanou dávku, snažíme se vyvarovat ortostatické hypotenze, krevní tlak měříme také vestoje. O intenzivnější kontrolu tlaku usilujeme u orgánových projevů hypertenze, diabetu a dalších komorbidit.

Hypolipidemická léčba je vhodná u pacientů s patologickými hodnotami lipidů a vyšším kardiovaskulárním rizikem, popřípadě v sekundární prevenci.

Podávání antiagregancií, zejména ASA, indikované v sekundární prevenci, není v primární prevenci, též s ohledem na vyšší frekvenci krvácivých komplikací, jednoznačně přínosné.

Hormonální substituční léčba starších žen nemá kardioprotektivní efekt.

Kontrolu hmotnosti, dietetická opatření a pohybové aktivity doporučujeme i starším pacientům. Relativně omezený počet intervenčních studií však dosud neprokázal ve starších věkových skupinách zcela přesvědčivý efekt.

Zdroj: Medical Tribune