Souvislost zánětu a hypertenze – netradiční pohled na vysoký krevní tlak

Vzájemnému vztahu zánětu a hypertenze se ve své přednášce v rámci webináře pořádaného Společností všeobecného lékařství ČLS JEP, který proběhl 12. 9. 2024, věnovala MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Jak upozornila, tato dvě onemocnění není totiž vždy možné vnímat jako dvě samostatné choroby.

Závažné virové onemocnění vedoucí k poruše endotelu může ve svém druhotném důsledku vést nejenom ke zvýšení krevního tlaku (TK), ale také ke zvýšenému výskytu různých kardiovaskulárních (KV) onemocnění, jako je např. infarkt myokardu (IM). Právě aterosklerotická tepna je na působení zánětlivých mediátorů velmi citlivá. Pacient s rozsáhlým infarktem myokardu bude mít vždy zvýšené CRP, a to až do hodnot vysoce patologických, přesto to podle MUDr. Vysočanové neznamená, že to bude onemocnění, které budeme běžně léčit jako bakteriální infekci. Jak vysvětlila, zánět vede k destabilizaci aterosklerotického plátu – čím více narůstá aterosklerotické postižení tepny a dochází k postižení endotelu, tím více narůstá hodnota CRP a uvolňují se další zánětlivé mediátory.

Co nám říká hodnota CRP?

Zvýšené zánětlivé parametry predikují KV riziko. Již data z roku 2009 [1] potvrdila, že i hodnoty CRP nižší než 10 mg/l svědčí pro akutní zánětlivé onemocnění. Ukázalo se, že CRP do 3 mg/l zvyšuje riziko KVO o 26 procent, hodnoty do 10 mg/l dokonce o 60 procent. Čím vyšší je hodnota CRP, tím vyšší je riziko KV příhody.

Otázkou, nakolik redukce zánětu snižuje výskyt KVO, se zabývala i studie JUPITER z roku 2018 [2], která testovala nový statin a sledovala nejen to, co se děje s pacientovým LDL a KV rizikem, ale i jak se po zahájení léčby mění hodnota CRP. Ukázalo se, že po několika měsících hypolipidemické léčby klesne hodnota CRP až o 37 procent.

„Na to míříme u pacientů recentně po KV příhodách. Je zřejmé, že nedokážeme rychle snížit celkovou hodnotu cholesterolu, ale v akutním stavu míříme právě na stabilizaci endotelu a na zklidnění komplexní zánětlivé reakce, kde statiny dokážou bez ohledu na aktuální hodnotu cholesterolu stabilizovat i zánětlivou reakci v cévní stěně,“ vysvětlila MUDr. Vysočanová s tím, že podávání protizánětlivých léků může být zváženo u pacientů s velmi vysokým KV rizikem, které se nepodařilo dostat pod kontrolu při optimálně vedené antihypertenzní terapii.

Zvýšené KV riziko u pacientů s autoimunitním onemocněním

Chronická autoimunitní onemocnění jsou provázena zvýšením zánětlivých parametrů, kterým jsou pacienti vystavováni roky, často po celý život. Klinické pozorování potvrdilo, že tato onemocnění souvisejí s KV mortalitou. Pacienti s revmatoidní artritidou (RA) mají 1,5krát vyšší KV mortalitu. Působí zde nejen běžné rizikové faktory jako u ostatních pacientů, ale roli hrají i zánětlivé mediátory, kterých má pacient s RA nadbytek. Obdobná situace je u pacientů s lupus erythematodes, který zvyšuje KV mortalitu dvakrát až třikrát. I další v současnosti časté onemocnění, psoriáza, je spojeno s 1,5krát vyšším KV rizikem. Tato chronická zánětlivá onemocnění je tedy potřeba vnímat jako další rizikový faktor zvyšující KV riziko pacienta a považovat je za další faktor vedoucí k progresi aterosklerózy a dalšího poškození endotelu.

Pozornost je potřeba věnovat i perio­­don­ti­ti­dě, která se pojí s 1,5krát vyšším rizikem IM a dvakrát vyšším rizikem CMP. „Jako kardiologové víme, že řada našich komplikací v oblasti myokardu souvisí právě s nedobře zvládnutým stavem ústní dutiny pacientů,“ uvedla MUDr. Vysočanová.

Zánět a hypertenze se navzájem ovlivňují

„Zánět nemůžeme oddělit od celé řady procesů v těle. Zhoršuje životní styl pacienta, který často kouří, má nízkou fyzickou aktivitu, část pacientů má další komorbidity jako diabetes, více viscerálního tuku a kvůli nevhodnému stravování i velmi nekvalitní střevní mikrobiom. Všechny tyto faktory zvyšují zánětlivou pohotovost. Hypertenze sama o sobě, zvláště ta závažná, vede opět k poškození cévního endotelu, a je tudíž prozánětlivým prvkem,“ popsala MUDr. Vysočanová, podle níž se zánět a hypertenze ovlivňují navzájem na základě řady reakcí. Roli hraje nejen sympatický systém, ale i angiotensin II.

Aktivace zánětlivých faktorů vede ke zvyšování TK, na druhou stranu vysoký TK vede k poškozování endotelu a zvyšování zánětlivých faktorů. Obě onemocnění se vzájemně velmi nepříznivě potencují a vedou k multiorgánovému poškození. Proto je zánět důležitým rizikovým faktorem, který je nutné u hypertoniků brát v potaz.

Zánětlivé faktory narušují endoteliální funkci, porušují tvorbu oxidu dusnatého, zvyšují cévní kontraktilitu a porušují rovnováhu sodíku hlavně v ledvinách. Chronický zánět neovlivňuje pouze vysoký TK a KV choroby, ale i například onemocnění onkologická nebo neurologická.

Antihypertenziva nejvíce ovlivňující hodnoty zánětlivých faktorů

Čím vyšší TK pacient má, tím vyšší má i hodnoty CRP. Podle dat z roku 2018 [3] pacienti s hypertenzí II. stupně mají vyšší hodnoty CRP i cytokinů než ti s hypertenzí mírnou. Ukázalo se, že již čtyři týdny po zahájení léčby ACEI (perindopril) hodnoty CRP významně klesají, stejně jako další prozánětlivé faktory, např. interleukin 2. Antihypertenzivům s největším účinkem na snížení zánětlivých faktorů vévodí ACEI, které mají tento efekt podstatně lepší než sartany, což je vysvětlováno hlavně místem jejich působení.

Dnes již víme, že normalizace TK je prevencí AIM a jeho recidivy i rizika srdečního selhání. Můžeme říci, že téměř polovina srdečních příhod je způsobena hypertenzí [4]. Snížením STK o 10 mm Hg snižujeme riziko AIM a úmrtí z KV příčin o 15 procent, při použití ACEI je efekt ještě o 12 procent vyšší.

Můžeme říci, že podání ACEI po IM stabilizuje endotel a zároveň snižuje buněčnou apoptózu. K tomu pomáhají i další léky, které u pacientů po IM používáme, jako jsou statiny. Podle studií [5,6] se již do 48 hodin po podání první dávky projevuje buněčný vliv, který ještě nedokážeme klinicky hodnotit. Jak ale data ukazují, i mezi ACEI existují rozdíly. Jednoznačně největší efekt na endotel byl potvrzen u perindoprilu (–27,6 %) nebo u ramiprilu (–19,3 %).

Prevalence hypertenze u pacientů s RA je velmi vysoká a její kontrola je nedostatečná. Tito pacienti mají nejen autoimunitní onemocnění, ale ve vyšším věku mají téměř stoprocentně i hypertenzi, která je v naprosté většině špatně kontrolována. Vysoká prevalence hypertenze platí i pro jiná onemocnění, např. psoriatickou artritidu, systémový lupus nebo spondylartritidu. Čím vyšší věk, s tím vyšším výskytem hypertenze je zde potřeba počítat.

Vysoký TK zvyšuje svým zánětem nejen samotné zánětlivé onemocnění, ale roli zde hraje i léčba RA. Zatímco některé léky TK zvyšují (NSA, kortikoidy) nebo jej neovlivní (MTX), jsou i takové, které dokáží TK snížit (biologická léčba). Nicméně po šesti měsících léčby například obávaným prednisonem dochází ke snížení TK, což je zřejmě způsobeno právě snížením zánětlivé reakce a dalších symptomů pacienta. Jak MUDr. Vysočanová upozornila, i když biologická léčba (infliximab) snižuje TK, rozhodně tyto léky nelze považovat za antihypertenziva.

K dalším onemocněním, která in­ter­agu­jí se zvýšeným TK, patří chronické střevní záněty. Nemoci jako ulcerózní kolitida vedou i k problémům se vstřebáváním léků, k jejich snížené toleranci, navíc se projevují ve stále nižším věku. Kromě chronického zánětu zde určitě hraje roli i střevní mikrobiom, kterému je dnes věnována značná pozornost. Dnes již víme, že zlepšením zdraví střeva můžeme také ovlivnit hodnotu TK. Kvalita mikrobiomu je ovlivněna i příjmem soli – čím více soli, tím je jeho kvalita horší a větší je i vliv na TK. Správné stravování proto podle MUDr. Vysočanové může hypertonikům pomoci, stejně jako péče o chrup. Data totiž ukazují, že pacient s krvácejícími dásněmi má již o 38 procent vyšší pravděpodobnost hypertenze nebo špatně kontrolované hypertenze. U nemocných s onemocněním periodontu je o 20 procent vyšší riziko nedostatečně kontrolované hypertenze. I zde platí, že čím je pacient mladší, tím je spojitost se zánětem ústní dutiny vyšší. Naopak se potvrzuje, že ošetření parodontu vede ke snížení TK, ke zvýšení efektu podávaných antihypertenziv a ke snížení rizika vzniku rezistentní hypertenze.

Jak zlepšit zánět i kontrolu hypertenze

Jak MUDr. Vysočanová zdůraznila, každý pacient s hypertenzí je jedinečný. U někoho se projevuje větší vliv poruchy některého z orgánů, u jiného vliv životního stylu, genetické faktory nebo právě chronické zánětlivé onemocnění. Úkolem lékaře je najít hlavní vyvolávající faktory u jednotlivých pacientů. Důležité je, že cílem je v současné době již snížení TK na 130/80 mm Hg, a to u většiny hypertoniků, kteří tuto hodnotu tolerují.

„Pokud chceme zlepšit kontrolu hypertenze, kromě klasických režimových opatření a antihypertenziv musíme myslet také na zdraví ústní dutiny našich pacientů, na to, kolik solí a jaký je stav jejich mikrobiomu. To všechno jsou faktory, které ovlivňují stav zánětu a prozánětlivých cytokinů v těle a mohou zhoršovat projevy aterosklerózy. Zároveň nám do toho vstupuje protizánětlivá léčba. Proto se na každého pacienta musíme dívat komplexně,“ uvedla.

Guidelines ESH 2023 pro léčbu hypertenze doporučují pro naprostou většinu pacientů zahájit terapii kombinační léčbou – blokádou RAS (ACEI nebo ARB) + blokádou kalciových kanálů (BKK) nebo thiazidovými/thiazidům podobnými diuretiky. U pacienta se zvýšeným rizikem infektu by měl být přednostně volen ACEI. Monoterapie je vyhrazena pouze pro pacienty s nízkým KV rizikem a TK pod 150/95 mm Hg nebo pro křehké pacienty. Podle zcela recentních guidelines ECS 2024 jsou pravidla pro podávání ještě přísnější, monoterapie je určena pouze pro lidi s vyšším normálním TK. U všech s TK 140/90 mm Hg a více by se mělo zahajovat kombinační léčbou v nízkých dávkách.

Doporučené postupy pro praktické lékaře z roku 2024 plně reflektují evropské guidelines a poprvé v historii doporučují při zahájení léčby hypertenze dvojkombinaci s jednoznačnou preferencí fixních kombinací. Důvodů, proč je kombinační terapie doporučována ihned pro zahájení léčby, je hned několik:

• kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie,
• u vysoce rizikového pacienta může být rozhodující, jak rychle dojde k normalizaci TK,
• adherence k léčbě závisí mimo jiné na důvěře ve schopnost dosáhnout brzy cílových hodnot.

K úspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací dvou léků v jedné tabletě, neboť menší počet tablet a jednoduché léčebné schéma pomáhají k dobré spolupráci nemocného. Výhodné jsou kombinace dvou látek v různých dávkách, umožňující navýšení či snížení dávky jedné či obou substancí. Optimální je dosáhnout cílového TK do tří měsíců. Nejvíce preferovanou kombinací dle současných doporučených postupů pro léčbu hypertenze je kombinace ACEI + BKK.

Právě zvýšení adherence je zásadní, protože jak ukazují celosvětová data, pouze polovina pacientů s hypertenzí setrvá na léčbě po jednom roce. Zahájení antihypertenzní léčby kombinací sníží riziko KV příhody.

„V léčbě hypertenze nás čeká intenzivní práce hlavně na začátku léčby, kde je potřeba se důkladně zaměřit na anamnézu nemocného, nestarat se pouze o hodnotu TK, ale důležitá je znalost celé historie, komorbidit a užívaných léků. To vyžaduje naši velkou sebekontrolu, protože názvy léků se mění a je na nás, abychom zjišťovali, jak léky, které pacient užívá, konkrétně ovlivňují projev choroby a zda některým z nežádoucích účinků nemůže být právě hypertenze. Zároveň musíme sledovat celkové KV riziko a pokusit se dosáhnout velmi rychlé kontroly TK, ideálně do tří měsíců,“ uzavřela MUDr. Vysočanová.    red

Reference:

Buckley DI, et al. C‑reactive protein as a risk factor for coronary heart disease: a systematic review and meta‑analyses for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;151(7):483–495.
Ridker PM, et al.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C‑reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195–2207.
Madej A, et al. Effect of perindopril and bisoprolol on IL‑2, INF‑γ, hs‑CRP and T‑cell stimulation and correlations with blood pressure in mild and moderate hypertension. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018;56(9):393–399.
Lee JG, et al.; KAMIR‑NIH investigators. Impact of angiotensin‑converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers on clinical outcomes in hypertensive patients with acute myocardial infarction. PLoS One. 2023;18(3):e0281460.
Del Pinto R, et al. Access to dental care and blood pressure profiles in adults with high socioeconomic status. J Periodontol. 2022;93(7):1060–1071.
Surma S, et al. Periodontitis, Blood Pressure, and the Risk and Control of Arterial Hypertension: Epidemiological, Clinical, and Pathophysiological Aspects‑Review of the Literature and Clinical Trials. Curr Hypertens Rep. 2021;23(5):27.