Soudní dohry prevence karcinomu děložního hrdla
Chyby se stávají jak na straně lékaře-gynekologa, tak na straně cytologických laboratoří. Avšak současná judikatura vesměs akceptuje obranu cytologů, dovozujících standardní nízkou senzitivitu cytologického screeningu (65 až 70 %), a to i tam, kde byly při následné revizi znalcem potvrzeny jasně podhodnocené odečty. Argumentem je, že cytologie je pouze jedním z více informačních zdrojů, jež má lékař ke správné diagnóze k dispozici. Bohužel obecně rozšířenou chybou je u nás právě příliš důvěřivé spoléhání pouze na cytologii, přestože víme o její omezené vypovídací hodnotě.
Chyby cytologie jsou dány jak metodou samou, která je subjektivní a výrazně závislá na osobě odečítajícího i organizaci práce v laboratoři, tak dalšími faktory, jimiž jsou chyby v odběru, fixaci a transportu. Často se také vyskytují omyly - často až nepochopitelné - v nakládání s informací, kterou nám laboratoř posílá. Někdy dokonce včetně doporučení, jehož lékař nedbá. Laboratoř je třeba pečlivě vybírat a řídit se přitom objektivními kritérii a ne osobními vazbami či nabízenými benefity. Jednou ze známek kvality laboratoře je i používaná nomenklatura. Například používání názvosloví dle Papanicolau v dnešní době nevypovídá o vedení laboratoře nic dobrého.
Stejně tak nedůvěryhodně působí užívání obsoletního Kaňkova názvosloví u kolposkopie, které pak znalec napadne jako první. Tím se dostáváme k druhé nejčastější chybě, jíž je přílišné spoléhání se na vlastní schopnost kolposkopovat. Statistika je prostá. Průměrný ambulantní lékař se prostě nemůže v ordinaci v běžné praxi setkat s dostatečným počtem HG lézí, aby se je naučil spolehlivě rozpoznávat. Proto je nutno včas referovat v jakékoli nejasnosti na kolposkopické pracoviště, které je nositelem kolposkopické expertízy, což nejsou například ani všechny univerzitní kliniky!
Samozřejmostí je zde kolegiální přístup oběma směry. Odesílající lékař si musí být jist, že nebude pomluven (ani náznakem) a že se mu pacientka vrátí zpět. Je však chybou v přílišné sebedůvěře nebo v obavě o ztrátu prestiže potýkat se s problémem osamocen. Nepoužití běžně dostupné a pojišťovnami hrazené testace DNA HPV v nejasných případech už dnes také nikdo nemůže omluvit. Jakkoli jsou plně pochopitelné obavy z regulačních mechanismů pojišťoven, u nemocné pacientky a popřípadě před soudem takový argument neobstojí.
Další úskalí pro ambulantního lékaře přináší HPV vakcinace. Zde je nutno pacientky řádně poučit a podrobným informovaným souhlasem se pojistit, že se tak stalo. Vakcíny chrání pouze proti HR genotypům 16 a 18, jež způsobují jen asi tři čtvrtiny invazivních onemocnění, takže fakt, že žena byla očkována, ještě neznamená, že nemůže onemocnět, a může přerušit účast na screeningovém programu. Je třeba také zvážit užití bivalentní nebo kvadrivalentní vakcíny. Pokud zvolíme bivalentní vakcínu, je také třeba ženu poučit, že ji nechrání proti kondylomatům.
Všechna taková poučení mají být řádně doložena podrobným informovaným souhlasem, i když současná legislativa to výslovně neukládá. Bohužel se čas od času stává, že nad postupem některého z lékařů zůstává opravdu rozum stát. Pak je každá pomoc těžká. Jsou ale případy tak řečeno "hraniční". Při zpětném pohledu a se všemi informacemi se zdá, že se tady chyba jasně stala. Přesto kdyby v danou chvíli rozhodoval někdo jiný, možná by se byl dopustil stejných omylů. Nežádoucí v managementu léze je jak přílišná agresivita zvláště u mladých žen, tak zase ležérní přístup anebo snaha vyhovět pacientce v její snaze vyhnout se zákroku.
Všem pozdějším právním komplikacím je dobré předcházet nejen na úrovni striktně lékařské, ale také na úrovni organizační a lidské. Ušetříme si mnohé nepříjemnosti zdánlivými maličkostmi. Zažil jsem případ, kdy pacientka byla při gynekologickém zákroku skutečně velmi vážně poškozena s trvalými následky. Tak poškozena, že kdyby se k tomuto případu dostala média, nastal by hodně hlasitý poprask. Přesto pacientka měla hlavně strach, "aby z toho pan doktor neměl nějaké potíže." Setkal jsem se ale s právě opačnými případy, kdy lékař, když ho navštívila skutečně poškozená pacientka s pouhým dotazem "jak je to možné", ji odbyl tak hrubě, že žaloba rychle následovala.
Zdroje inspirace k soudním dohrám jsou u nespokojených pacientek několikeré. Bohužel jedním z nejčastějších zůstávají "informátoři-kolegové", ať již z oboru nebo z jiných odborností. Notoricky jsou známy občasné nekolegiální výstřelky ve vztahu mezi mladičkým lékařem na klinickém nebo jiném vyšším nemocničním pracovišti a ambulantním gynekologem, nebo praktickým lékařem a gynekologem.
Dalším zdrojem bývá informovaný pololaik - například zdravotní sestra v rodině nebo okolí. Pacientky hospitalizované ve velkých onkogynekologických centrech si samozřejmě vyměňují zkušenosti, navzájem se popichují a nakonec si předávají kontakty na advokáty. V neposlední řadě jsou oním inspiračním zdrojem krvelačná média.
Jak předcházet právním problémům v medicíně
Nespokojení pacienti volí několik možných postupů. Poměrně benigně většinou končí stížnosti u lékařské komory nebo orgánů státní správy. Horší jsou občanskoprávní žaloby. Jde buď o žaloby o náhradu škody na zdraví (popřípadě náhradu škody usmrcením), často současně se žalobou na náhradu ušlého výdělku nebo zisku, mnohdy i formou renty, nebo - ať už samostatně nebo současně - o žaloby na ochranu osobnosti. Vždy je výsledek nejistý a konečná částka se může vyšplhat do sedmimístných čísel. K tomu se pojí ještě tzv. příslušenství, tj. úrok z prodlení za celou dobu, kdy se věc projednávala (často léta), který činí repo sazba ČNB + 7 % p.a., a ještě náhrada nákladů řízení (desítky tisíc).
V řízení velmi záleží na správné obraně (dobrém právníkovi) a klíčový je zde vždy znalecký posudek. V současné době se vžilo, že soud pověřuje vypracováním posudku znalecký ústav, většinou některou z lékařských fakult. Také zde panuje snaha lékaře šetřit, ale neplatí to všeobecně a nebývá to vždy zcela úspěšné. Samozřejmě jsou případy, kdy to při nejlepší vůli není ani možné. Posudky se vypracovávají prakticky výhradně dle dokumentace. Proto je neobyčejně důležité tuto dokumentaci vést přesně, hodnověrně, ale přitom se v ní zbytečně nerozepisovat, protože každé slůvko navíc se může stát kamenem, na němž žaloba založí svůj útok. Jestliže například lékař popisuje dobře viditelnou junkci s negativním kolposkopickým nálezem a za půl roku přichází tatáž pacientka s exofytem, není mu asi pomoci.
Kdyby si tento popis odpustil, je zde alespoň nějaký manévrovací prostor. Je to kacířské doporučení, ale bohužel tak soudní znalci i soudy fungují. Zažil jsem také případ, kdy lékař předložil soudu údajně autentickou dokumentaci, ovšem v záhlaví všech stránek s vytištěným jménem, které pacientka-žalobkyně získala sňatkem až o několik let později. To je v jasném rozporu se zákonnými a podzákonnými normami, jež stanoví, jak má být dokumentace vedena, kdo k ní má přístup a podobně (zák. č. 20/1966, § 67b, odst. 4 až 7).
Nejnebezpečnějším útokem je trestní stíhání. Někdy více, někdy méně oprávněně jsou pacientka nebo pozůstalí vedeni snahou o pomstu, i když i zde touha po odškodném hraje svou roli. Poškozená se zde jen připojuje se svým občanskoprávním nárokem na náhradu škody k trestnímu stíhání. Je to pro ni výhodné a pohodlné, protože se "za ni" soudí stát.
Proto trestní oznámení u nás donedávna dominovala. A slušný a netrestaný člověk prožívá trestní stíhání velmi trpce, zvláště když je navíc vylepšeno nehezkou publicitou. Novináři většinou přebírají informace od poškozených a na rozdíl od soudu mají hned jasno. Pro přiznání občanskoprávní odpovědnosti je nezbytné naplnění tří základních znaků. Jednak je to zavinění porušením právní povinnosti (většinou nedbalostní). Porušením právní povinnosti v medicíně je postup non lege artis.
Dále musí být prokázána způsobená škoda, v našem případě škoda na zdraví, a pak příčinná souvislost mezi oběma. Také zde je ale výjimka. Málokdo ví o tzv. zvláštní - absolutní odpovědnosti za škodu podle § 421a OZ (například na zdraví), bez ohledu na zavinění. Jde o případy, kdy byla škoda způsobena "okolnostmi, které mají původ v povaze přístroje nebo jiné věci, jichž bylo ( ) použito."
V odstavci 2 tohoto paragrafu se výslovně uvádí, že se toto ustanovení vztahuje i na poskytování zdravotních a jiných biologických služeb. Trestní odpovědnost pak vychází sice ze složitějších principů nebezpečnosti pro společnost a dalších zásad našeho trestního řízení (např. in dubio pro reo, tedy že pochybnost vždy svědčí ve prospěch obžalovaného), nicméně i zde se prokazují tytéž zásadní tři otázky - zavinění (úmysl či nedbalost), následek a nepřerušená příčinná souvislost.
Po každé mediální informaci o nějaké vysoké přisouzené náhradě následuje vždy vlna žalob. Přímo zásadní "sekundární prevencí" je řádná a zkušeným právníkem prověřená pojistka. V řadě pojistných smluv se skrývají triky, které umožní pojišťovně, aby od celé věci dala ruce pryč a celá finanční tíže nákladů na obhajobu i nakonec přisouzené náhrady spočine pak na lékaři samotném či zdravotnickém zařízení.
Jen pro ilustraci - naprostá většina starších pojistných smluv vůbec nekryje spory na ochranu osobnosti. Když měníte pojišťovnu (často na nátlak makléře bažícího po provizi), je třeba zajistit, aby nová pojišťovna výslovně převzala starší nároky, nebo platit po promlčecí dobu menší zajišťovací pojistku u té původní. Některé smlouvy obsahují totiž klauzuli, že pojišťovna bude plnit, jen "pokud pacient vznese svůj nárok písemně v době trvání pojištění" (!).
Další smlouvy například vylučují z plnění komplikace po UPT, pokud nebylo hrazeno zdravotní pojišťovnou, a tak dále a tak dále. Proto radím nechat si odborníkem přezkoumat stávající pojistné smlouvy a jakoukoli novou uzavírat jen po konzultaci s právníkem. Jak tedy předcházet právním problémům v medicíně? Shrnuto - je dobré držet se následujících zásad: postupovat lege artis, komunikovat s pacientkou, krýt se podrobnými informovanými souhlasy, vést řádně dokumentaci, ale zbytečně v ní nefabulovat, uzavírat velmi pečlivě pojistné smlouvy a pomoc právníka vyhledat raději dříve, než když už je pozdě.
Zdroj: Medical Tribune