Současný úhradový systém – světlo na konci tunelu?
Úvodem je nejspíš dobré zopakovat očekávání a výchozí předpoklady, s nimiž se nová legislativa zaváděla. V první řadě byla motivována snahou o:
1) zvýšení transparentnosti procesu;
2) stabilizaci veřejných rozpočtů s následujícími praktickými důsledky:
a) vytvoření vzájemně zaměnitelných skupin léčiv se srovnatelnou úhradou opírající se o nejnižší zjištěnou cenu v Evropské unii (pokud jsou splněny určité předpoklady, např. dostupnost výrobku v České republice);
b) zavedení principů hodnocení nákladové efektivity umožňující vstup nových molekul na český trh při současném akceptování reality omezených zdrojů;
c) rychlá úprava cen a úhrad u skupin, kde více výrobců nabízí identické substance (tedy u generik).
Transparentnost procesu
V tomto bodu bylo bezpochyby dosaženo cíle ve smyslu souladu s evropskou legislativou, zahrnující možnost odvolání a další nástroje umožňující účastníkům správního řízení vyjádřit své námitky. V praxi transparentnost představuje možnost nahlížení do vlastní i konkurenční dokumentace, publikaci výsledků hodnocení jednotlivých odborných pracovníků Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) atp.
Z hodnotícího procesu se však do velké míry vytratila komunikace, a to jak s plátci (byť jsou účastníky správního řízení), tak odborníky pro danou oblast léčby a s výrobci (rovněž účastníky správních řízení).
Tento postup pochopitelně vede k rozhodnutím ústavu, která jen málokdy uspokojí všechny strany (tedy plátce i výrobce), a obvykle vede k odvolání (odvolacím orgánem je ministerstvo zdravotnictví) jedné ze stran. Ministerstvo je v mezičase zavaleno záplavou odvolacích řízení, a protože nemá specificky stanovený termín vypořádání a má omezený počet pracovníků, dosahuje doba jeho vyjádření řady měsíců.
Zejména výrobci si proto rychle osvojili taktiku „průtahů“, která očividně dobře funguje. Tuto skutečnost lze dokumentovat na příkladu plošné revize maximálních cen (zahájena v létě 2008), jež v řadě případů dosud není vyřešena, a maximální cena těchto přípravků se stále pohybuje na původní úrovni, zatímco u ostatních byla dávno snížena. Výsledkem tohoto procesu učení je, že „průtahy“ se jednoznačně vyplácejí.
Transparentnost (dle definice transparentní znamená zřetelný, srozumitelný, jasný) selhala v běžné orientaci zejména lékařů (často i farmaceutů) s ohledem na výši úhrady určitého léku. Osobně neznám lékaře, který by znal výši úhrad a orientoval se v měsíčně aktualizovaných seznamech SÚKL. Praktické důsledky této skutečnosti nejsou uspokojivé. Pokud i lékař chce šetřit veřejné prostředky a předepisovat nejlevnější lék ve skupině, nemá prakticky šanci se v systému orientovat (alternativou je trávit několik hodin v měsíci studováním excelových číselníků).
Vzájemně zaměnitelné skupiny léčiv a jejich referenční úhrada
Česká legislativa zvolila kombinaci vnitřní a vnější reference pro stanovení výše úhrady. V praxi to znamená, že skupiny vzájemně zaměnitelných léčiv (např. statiny, inhibitory protonové pumpy) mají srovnatelnou úhradu, a to na úrovni nejnižší (nebo tří nejnižších) evropské ceny přípravku dostupného na českém trhu (s definovaným tržním podílem). Toto pravidlo je jednoduše aplikovatelné pro určité skupiny (např. inhibitory protonové pumpy), ale již obtížněji v jiných skupinách (např. antidepresiva, antipsychotika, biologické léky a další). Řada přípravků (a to i generických) má odlišné znění SPC, různé indikace, odlišné cesty podání, dávkování (dle tělesné hmotnosti nebo fixní), přesto jsou však z určitého širokého pohledu vzájemně zaměnitelné. Každý vstup generické molekuly do dané referenční skupiny (např. příští rok se můžeme těšit na nové přehodnocování některých atypických antipsychotik po vstupu generického olanzapinu) může znamenat výrazné snížení úhrad pro všechny přípravky v referenční skupině a následnou signifikantní spoluúčast pacientů na již zavedené medikaci.
Přitom právě pacienti nejsou natolik seznámeni s legislativou a obtížně chápou, proč musejí doplácet stovky korun na lék, který byl v minulém měsíci plně hrazený. Argumentace ročního stropu spoluúčasti není relevantní, protože vzniklé doplatky nejsou započitatelné.
Praktický důsledek zvoleného systému je přetrvávající snaha výrobců o vyřazení z referenčních skupin s argumentací vazby k jinému receptoru než ostatní léčiva a dalšími složitými konstrukcemi. Možná, že volba méně svazujících pravidel (např. stanovení úhrady jednotlivých látek na úroveň nejnižší evropské ceny dané látky, bez ohledu na jejich přítomnost či absenci v referenční skupině) by přinesla vyšší míru úspor pro systém. Následně by se potom mohl otevřít prostor pro nekonečné diskuse o srovnatelnosti či rozdílech jednotlivých molekul.
Zavedení principů nákladové efektivity pro zhodnocení zejména nových molekul či indikací
V zákoně zakotvená nutnost předložit (v definovaných podmínkách) analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet bezpochyby posunula Českou republiku blíže k rozvinutým zemím, které komplexně hodnotí medicínské technologie. Opakovaně se však již poukazovalo na chybnou definici nákladové efektivity (nákladově efektivní je to, co je náklady šetřící) a absenci alespoň orientačního rozpětí, co lze považovat za nákladově efektivní (jednoznačně se jedná o rozhodnutí politiků, a to rozhodnutí s ohledem na ekonomickou situaci země).
V praxi se tak setkáváme s paradoxními situacemi, kdy lék může být odmítnut (protože není nákladově efektivní) anebo akceptován s odůvodněním, že hranice ochoty platit v České republice dosud nebyla stanovena, proto nelze rozhodnout, zda je či není nákladově efektivní. Jednoznačnější pravidla by asi v tomto případě pomohla všem výrobcům (s ohledem na předvídatelnost rozhodnutí), odborným hodnotitelům SÚKL (opora rozhodnutí v metodických pokynech), plátcům (dodržení fixního rozpočtu) a v neposlední řadě i lékařům v pomocném rozhodování z hlediska nákladů a přínosu intervence.
Celkově však lze říci, že nové molekuly vstupují na český trh relativně jednodušeji než dříve, byť je zákonem stanovená délka správních řízení málokdy dodržena.
Rychlá úprava cen, zejména u generik
Z mého pohledu v tomto bodě reforma jednoznačně selhala. Nově zařazované látky byly sice hodnoceny podle nových pravidel, ale úhrada již zařazených léčiv (s obsahem identické látky) zůstala na původní úrovni. Například úroveň úhrady jedné tablety (identická síla) ramiprilu + diuretika (osm výrobců) se odlišuje o 43 procent!
Rozdíl roční léčby jednoho pacienta (nejvyšší a nejnižší úhrada) je tak více než 800 korun. Takové křiklavé případy lze najít v každé skupině, kde jsou zastoupena generika.
Po dvou letech se možná od února dočkáme několika málo prvních skupin s dokončenou „pravidelnou revizí systému úhrad“, pokud ovšem nedojde k napadení základních postupů revize. Lze předpokládat, že toto nebylo původním úmyslem zákonodárce. Není proto divu, že se zdravotní pojišťovny potýkají s finančními problémy za situace, kdy na jedné straně došlo k zařazení řady nových, obvykle nákladných léčiv do systému úhrad, na druhé straně ale nebyl plně využit potenciál úspor daný generiky.
Specifická situace po 1. lednu 2010
Od 1. 1. 2010 došlo k mandatornímu snížení cen a úhrad u většiny obchodovaných přípravků (zejména v případě maximálních cen u téměř všech léčiv) o sedm procent. Současně došlo ke zvýšení DPH o jedno procento. Je třeba zdůraznit, že mandatorní snížení cen a úhrad (aplikované i v západních zemích) bylo asi zapotřebí vzhledem k ekonomické situaci země a zejména zdravotnictví. Lze jen spekulovat, zda by tento přístup byl zapotřebí, kdyby byly využity všechny dostupné úsporné prostředky dříve uvedené. Teoreticky přinese plošné snížení úhrad značné úspory, jen v oblasti antipsychotik a antidepresiv je odhaduji jako vyšší než 50 milionů korun. Skutečnou míru úspor bude možno zhodnotit až po určitém čase.
Realita prvních lednových dní v lékárnách však není příliš uspokojivá. Chronicky nemocní pacienti zvyklí doplácet stokoruny nyní čelí účtu ve výši až tisícikorun. Občanům totiž bylo sděleno, že dojde ke snížení úhrad, málokdo si však domyslel, že to může znamenat vyšší spoluúčast pacientů. Průmysl totiž vesměs nezareagoval tak, jak se možná očekávalo, totiž že sám od sebe ceny přípravků sníží a zajistí jejich plnou úhradu. Navíc nikdo neřešil otázku zvýšené DPH, která (byť o jedno procento) může u drahých léčiv představovat značnou částku. Zejména důchodcům, jimž po zaplacení nezbytných měsíčních nákladů zbude několik tisícikorun na běžný život, mohou doplatky v této výši život nepříjemně komplikovat. Navíc korekce cen stále probíhají a pacient obtížně chápe situaci, kdy v minulém týdnu musel doplácet významné částky, zatímco o týden později nebo v jiné lékárně doplácí mnohem méně. To bezpochyby nepřispívá k dobré atmosféře ve společnosti a dobrým vztahům lékárník–pacient nebo i lékař– lékárník.
Jak a kam dále?
České zdravotnictví je financováno z prostředků daňových poplatníků. Je tudíž evidentní, že pokud stát daně v předpokládané výši nevybere, prostředky nemá, z čehož vyplývá obtížnost financování léčiv (avšak nejen léčiv) na stávající úrovni bez zadlužování systému.
Letošní rok bezpochyby nebude jednoduchý ani pro zdravotnictví. Nelze zcela vyloučit, že po volbách bude vše jinak (?). Osobně nejsem přesvědčená, že by to bylo dobré. Máme nějaký systém a mělo by spíše být úkolem daný systém zlepšovat a kultivovat než radikálně od základu (každé čtyři roky) měnit. Bezesporu je třeba udělat následující:
- upravit „mezery“ v legislativě (např. definici nákladové efektivity a další);
- urychlit vstup generických léčiv na trh (zkrácené řízení);
- omezit „průtahy“ ve správních řízeních na míru, která ještě odpovídá požadavkům evropské legislativy, ale neparalyzuje celý systém.
Že uvedené principy jsou v praxi proveditelné, ukazují zkušenosti z Evropy. Skotská agentura (SMC) má relativně omezené lidské zdroje (přibližně 20 osob, často pracujících na částečný pracovní úvazek) i zdroje finanční (rozpočet agentury je přibližně 1 milion GBP/rok), přesto vydá více než 100 hodnotících zpráv za rok (hodnotí všechny nové molekuly i nové lékové formy) a délka hodnocení (je dodržována) činí 18 týdnů.
Agentura se nepotýká s odvoláním nebo žalobami, a to zejména proto, že komunikuje se všemi účastníky procesu naprosto transparentně, ale jednoznačně. Navíc skotská agentura vydává pouze doporučení pro plátce, která jsou ovšem (podle jejího vyjádření) akceptována prakticky vždy.
Lze se však orientovat i jinde. Například na Slovensku se podařilo podstatně méně restriktivními opatřeními zpomalit růst nákladů na léky v rámci zdravotního systému země.
Čeká nás tedy ještě dlouhá cesta a řada změn, lze však předpokládat a doufat, že nově zavedený systém stanovování cen a úhrad bude nadále kultivován, a nikoli od základu změněn za jiný, možná srovnatelně funkční systém. Možná, že by bylo rovněž dobré zvážit, zda by nebylo rozumné říci pacientům‑občanům‑voličům, že ne vše je dostupné v rámci solidárního zdravotního pojištění.
Zdroj: Medical Tribune