Současný pohled na dětské astma a jeho léčbu

Začátkem dubna 2022 hostil opět, po dvouleté přestávce, hotel DAP v Praze tentokrát již 20. konferenci dětské pneumologie. Minulý rok se konference konala v online formátu a v roce 2020 byla kvůli pandemické situaci zrušena. Letošní ročník byl tedy pro mnohé přednášející i posluchače výjimečnou příležitostí a snad i příslibem lepších časů. Profesor MUDr. Petr Pohunek, CSc., předseda České společnosti dětské pneumologie (ČSDP) ČLS JEP, organizátor celé konference, v úvodu připomněl důležitost oboru dětského plicního lékařství a jeho přesah do dospělé pneumologie, která se bude muset brzy naučit pracovat s novými výzvami podněcovanými vynikající a stále se zlepšující péčí o děti s respiračními chorobami. Předseda společnosti také udělil čestné členství ČSDP MUDr. Jarmile Turzíkové a vzpomněl na společné pracovní začátky.

Fenotypizace dětského astmatu

První blok konference byl zaměřen na dětské astma, jeho fenotypy a akutní a chronickou léčbu. Po zahájení profesor Pohunek pokračoval svou přednáškou zaměřenou na vývoj fenotypizace dětského astmatu. Připomněl, že průduškové astma je chronické onemocnění, jež se dá charakterizovat variabilní a zároveň většinou reverzibilní obstrukcí dolních cest dýchacích. Podkladem pro astma je imunopatologická reakce v průduškové stěně. Z praxe víme, že astma bývá různorodé ve svém průběhu a projevech. Již mnoho let je tedy snaha o jakési členění, v tomto případě fenotypizaci astmatu, která by napověděla, na kterou terapii bude pacient dobře reagovat nebo jaké má vyhlídky do budoucna. Fenotyp astmatu je dán nejen genotypem jedince, ale také jeho interakcí s prostředím, stejně jako u jiných nemocí, a může se v průběhu života měnit, přecházet v jinou formu nebo může dojít k úplnému vymizení astmatu a jeho projevů.

S prvním členěním fenotypů dětského astmatu přišel v roce 1995 profesor Fernando Martinez. Jeho především časové rozdělení na tři typy astmatu zahrnuje tzv. transient wheezing – přechodné obstrukce, které jsou spojovány se subtilnějšími průduškami kojenců a batolat a brzy vymizejí, non‑atopic wheezing – neatopické obstrukce, jež jsou připisovány povirové hyperreaktivitě a mají dobrou prognózu, a perzistující astma. V roce 2007 byl k trojici přidán ještě fenotyp severe intermittent wheezing – těžké intermitentní obstrukce (Bacharier). Profesor Henderson přidal na základě výsledků své studie provedené u 6 265 dětí pomocí analýzy latentních tříd k původní Martinezově klasifikaci další dva fenotypy – s velice časným začátkem a perzistencí a další se začátkem okolo 18. měsíce a taktéž s perzistencí. Další kategorizace se již zaměřovala na etiologii, v dokumentu iniciativy PRACTALL (PRACtical ALLergy; 2008) nalezneme viry indukované astma, alergeny indukované astma, zátěží indukované astma a nevyřešené astma. Nicméně ještě téhož roku publikoval profesor Brand článek, kde popisoval dva typy astmatu – epizodické (virové) pískoty a multiple‑trigger wheeze. Epizodické pískoty by se daly připodobnit k termínu obstrukční bronchitida, který je u nás často používán a je spojen s virovými infekty, kdežto u pacientů s multiple‑trigger wheeze je obstrukční symptomatika spouštěna různými faktory. Spouštěčem může být jak virový infekt, námaha, tak alergen. Je nutno dodat, že pacienti s multiple‑trig­ger wheeze vyžadují jinou léčbu než pacienti s epizodickými pískoty. V podobném duchu se nese rozdělení astmatu z roku 2012, kde profesor Papadopoulos doplnil zátěží indukované astma, alergeny indukované astma a astma spojené s obezitou nebo také nevyřešené astma.

V letošním roce publikoval profesor Feleszko článek s rozdělením astmatu na pět fenotypů – toto členění nabízí zcela nový pohled na péči o dětské astmatiky. Atopické astma, infekční neatopické, neatopické bez výrazných známek infekce, strukturální abnormity a fenotyp s aspiracemi/GERD (gastroesophageal reflux disease) jsou kategorie, jež by měly pomoci s rozhodováním o léčbě. Důležitým faktorem se zdá být tedy nejen atopie, ale také mikrobiální nález u astmatiků. Například rinoviry indukované pískoty v časném věku jsou významným rizikovým faktorem pro pozdější astma ve školním věku. Kolonizace bakterií Moraxella catarrhalis může být asociována s těžkými exacerbacemi a její nález by neměl být bagatelizován. Prediktivní index astmatu, krevní eozinofilie a senzibilizace k alergenům jsou základními nástroji k rozlišení dětí s předškolními pískoty, které pravděpodobně zareagují buď na pravidelnou léčbu inhalačními kortikosteroidy (IKS), nebo antagonisty leukotrienových receptorů (LTRA), na intermitentní IKS či na léčbu azitromycinen.

Úskalí péče o dětské astmatiky

Další náhled na péči o malé astmatiky přinesla MUDr. Jana Tuková, Ph.D., která se ve své prezentaci věnovala současné problematice diagnózy a chronické terapie astmatu. Připomněla, že ani diagnóza astmatu není dnes zcela jednoznačná. Ačkoliv je astma spojeno s obstrukcí periferních dýchacích cest, nemusí být tato obstrukce ani u těžkého astmatika při vyšetření klinicky zaznamenána. K auskultačně zjevné obstrukci je potřeba dostatečný průtok zúženými průduškami a ten může chybět buď kvůli malému průtoku (u malých dětí nebo v případě těžké exacerbace), anebo je pacient v době vyšetření bez obtíží. Další možností maskování astmatu je pneumonický nález, kdy není při vyšetření malého pacienta jasná obstrukce, ale z vyšetření plyne podezření spíše na zápal plic s dočasným příznivým efektem antibiotik.

Zdá se tedy, že diagnóza astmatu není v některých případech jednoduchá. Někdy však není zcela snadná ani léčba, jelikož pro malé děti s astmatem do šesti let chybějí studie o bezpečnosti a účinnosti většiny protiastmatických léků. V České republice je k dispozici na trhu pouze malé množství inhalačních kortikosteroidů s dostatečnou oporou v kvalitních studiích a k předepsání jejich kombinace s dlouhodobě působícími beta agonisty – IKS/LABA – je nutné vyšetření specialistou. Montelukast, který lze u této skupiny využít, navíc v poslední době získal špatnou pověst, jelikož bývá spojován s výskytem psychiatrických nežádoucích účinků. Mezi ně patří mimo jiné například deprese, úzkost, halucinace, neklid a poruchy spánku. Pro děti ve věku od šesti let je již paleta léků širší, nicméně pro děti od 12 let je dostupnost stejná jako pro dospělé pacienty. Je nutné zmínit, že pro věkovou skupinu od 12 let je v dokumentu GINA (Global Initiative for Asthma) 2019 zahrnuto doporučení nepodávat samotné krátkodobě působící beta agonisty (SABA) pro vysoké riziko těžkých exacerbací i u pacientů s mírným astmatem. Úlevová léčba pomocí SABA nezabraňuje vzniku zánětu ve stěně dýchacích cest, ale zmírňuje jeho příznaky. K potlačení zánětu je nyní doporučováno podávat inhalační kortikosteroidy současně se SABA při jakékoliv tíži onemocnění.

Léčba akutní exacerbace

Doporučení ohledně léčby akutní exacerbace astmatu představila MUDr. Tereza Doušová, Ph.D. Akutní exacerbace je akutní stav zhoršení u astmatika s kašlem, dušností a obstrukčními fenomény. Při zahajování léčby takového pacienta je nutno zohlednit jeho celkový stav, příčinu exacerbace, délku obtíží, současnou medikaci a rizikové faktory pro těžkou exacerbaci, kterými jsou časté návštěvy pohotovosti, nedávná hospitalizace a opakovaná léčba systémovými kortikosteroidy. Ke zjištění závažnosti exacerbace slouží skórovaní systémy PIS (Pulmonary Index Score) nebo PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure), které hodnotí například dechovou frekvenci, obstrukční příznaky, zapojení pomocných dýchacích svalů anebo saturaci.

Základem léčby je v současnosti vždy podání SABA, systémových kortikosteroidů a oxygenoterapie. Terapie kyslíkem musí být vždy pečlivě monitorována, jelikož u těžké exacerbace může při velkém nasycení kyslíkem dojít snadněji k hyperkapnii. U dětí do 12 let je optimální saturace 94–98 % a u dětí nad 12 let je to 93–95 %. Při podávání SABA je nutno zohlednit věk dítěte, jeho dechový vzorec a možnost spolupráce. Malé děti a kojenci mají subtilnější dýchací cesty, menší dechové objemy a vyšší dechovou frekvenci, což spolu s častou nespoluprací a pláčem vede k nízké dostupnosti aerosolu. U malých dětí je z tohoto důvodu nutné podávat relativně vyšší dávky bronchodilatancií. Dvakrát efektivnější při podávání spacerem je volba náustku oproti masce, jejíž oddálení o 1 cm dokáže snížit objem podané dávky o 50 %. Podávání nebulizací je doporučeno při středně těžké a těžké exacerbaci, výhodou je možnost simultánního podání dalších léků. Až 90 % léku však může zůstat v inhalačním systému nebo se ztratí do okolí. Systémové kortikosteroidy podáváme co nejdříve po začátku obtíží, preferujeme perorální podání. Zvažuje se účinnost inhalačních kortikosteroidů v případě akutní exacerbace. Některé studie poukazují na dobrý efekt podání vysokých dávek budesonidu pomocí nebulizace na celkový stav a délku hospitalizace.

Mezi léky, které můžeme k základní léčbě při středně těžké nebo těžké exacerbaci přidat, patří ipratropium bromid, který lze podávat spacerem nebo nebulizátorem. Další možností léčby bronchospasmu je nepříliš využívaný magnezium sulfát. Magnezium však zlepšuje klinický stav, snižuje riziko hospitalizace a zkracuje délku případné hospitalizace a lze ho podat v nebulizaci nebo kontinuální infuzí. K dispozici jsou i léky, které sice lze při léčbě astmatu použít, ale je nutné pečlivě zvážit jejich přínos v individuálních případech. Aplikace adrenalinu, terbutalinu nebo aminofylinu není doporučena k použití v rutinní praxi a je vyhrazena pro těžké exacerbace. Použití přípravku Heliox u astmatu snižuje odpor dýchacích cest a usnadňuje výměnu plynů. Studie využívající Heliox a SABA kontinuálně ukazuje snížení PIS a zkrácení doby hospitalizace.

Závěr

Souhrnem lze říci, že kapitola dětského astmatu určitě není uzavřenou a zcela probádanou oblastí dětské pneumologie. Stále je mnoho oblastí, kde lze diagnostiku a péči o malé pacienty vylepšit. Lze očekávat, že se objeví nové nástroje ve formě nových biomarkerů umožňujících detekci a rozlišení pacientů reagujících na různou léčbu. Zajímavým tématem je i možná změna způsobu podání kortikosteroidů na inhalační při akutní exacerbaci – zda pouze jako doplněk k systémovému podání, nebo samostatně, je otázkou do budoucna. Doufejme, že dojde i k rozšíření studií o bezpečnosti léků pro malé astmatiky ve věkové kategorii do šesti let a že bude k dispozici více možností k léčbě jejich onemocnění.