Současnost a budoucnost české chirurgie

Chirurgie patří mezi základní lékařské obory. Na lékaře klade mimořádné nároky, nejen na intelektuální a psychickou průpravu lékaře, ale i na fyzickou zdatnost a specifickou manuální zručnost. Ohodnocení práce chirurga však dlouhodobě není na úrovni, kterou by si tento obor zasloužil. Nad příčinami a možnými východisky se zamýšlí MUDr. Jan Kubačák, dlouholetý člen výboru České chirurgické společnosti. Podaří se mu probudit chirurgickou veřejnost ze stávající letargie?

Sledujeme‑li vývoj chirurgie a potažmo celé medicíny v tzv. „porevolučním období“, musíme se zákonitě zamyslet, co se vlastně stalo. Došlo k velmi zásadním změnám, jednak v organizaci zdravotní péče, ale i v celé řadě základních principů. Došlo postupně ke zrušení zaběhnuté struktury zdravotnických zařízení a jejich řízení. Byl postupně zaveden systém pojišťovenství. Bylo odstraněno odborné vedení existencí okresních a krajských odborníků – tuto funkci garanta úrovně poskytované péče převzala lékařská komora. Splnila se touha mnoha kolegů lékařů převést medicínu do privátní sféry, snaha jistě pochopitelná s ohledem na léta přezíraní profese lékaře a adekvátní odměnu. Preference tzv. privátní medicíny vyžaduje ovšem vysoké morální a etické principy. Ty principy, pro něž profese lékaře vždy v minulosti měla vysoký kredit v celé společnosti.

Jak je zralá naše společnost po letech demoralizace k masivní privatizaci, která byla prvořadým zájmem politiků včetně těch nejvyšších? Na to nikdo nemyslel a dokonce záměrně nemyslel – nejen ve zdravotnictví, ale ve všech sférách našeho života. To plně potvrzují slova autorů tohoto systému: „ti chytří získali, ti hloupí prostě okrouhali“. Je to filosofie, která je akceptovatelná ve zdravě se vyvíjející společnosti? Dovolím si o tom důrazně pochybovat. Bezbřehá privatizace, která vedla k rozkladu mnoha fungujících zařízení, dala vznik novým privátním institucím, jejichž jedinou snahou – a to si přiznejme – je finanční zisk. Jak ovšem dojít k zisku, když jsou parametry nastaveny tak nevýhodně? Je potřeba vybírat výhodné diagnózy a výkony a ty drahé, prodělečné, nechat na těch zbylých – státních nemocnicích.

Do společnosti provozovatelů tak ušlechtilé profese se automaticky vřadila snaha po zisku a fenomén konkurence. Nabouraly se tradičně respektované vztahy mezi lékaři. Z toho vyplynulo doslova zneužití sdělovacích prostředků (tisku a televize) k reklamním účelům a honbou za senzacemi – pod rouškou „informovanosti veřejnosti“, bez sebemenších morálních zábran.

Podařilo se pod rouškou kompatibility s EU naprosto rozvrátit dosud fungující a všemi ve světě respektované postgraduální vzdělávání. Výchova chirurga je otázkou dlouhodobé a hlavně precizní práce školitelů, zpravidla přednostů, kteří by měli mít zodpovědnost za toho, koho k atestační zkoušce připustí. Dvoustupňový systém zaručoval jakousi posloupnost a také eliminaci kolegů, kteří na tzv. velkou chirurgii nemají a mít nebudou, ale mohou získat erudici základní v oboru, která jim umožní vykonávat třeba ambulantní praxi. V současnosti jsme naopak svědky devastace celého systému. Atestanti při podrobnějším pohovoru přiznávají, že předatestační stáže na některých klinických pracovištích jsou pro ně ztrátou. Nejenže za ně platí, ale faktický přínos je minimální. Odcházejí ze svého pracoviště, kde sami chybějí. Řada z nich u atestace potvrzuje, že některý výkon, který je k atestaci předepsán, neviděli.

Je pravdou, že v důsledku vývoje chirurgie – tak jako ostatních oborů – došlo a dochází k podstatným změnám i v operačních metodách. Řada výkonů se dnes provádí miniinvazivně a ke konverzi či otevřenému výkonu se přistupuje zřídka. Řada výkonů se provádí endoskopicky. Chybí například zkušenost s otevřenou revizí žlučových cest a rekonstrukčními výkony. Je řešením tyto výkony posílat na centra? Ale i tam generace chirurgů, kteří tyto výkony umějí, jednou vymizí. Zatím je stav takový, že pokud se obrátí řada menších pracovišť na kliniky, jsou velmi často odmítáni pro naplněnou kapacitu tohoto pracoviště. A co pak? Volat a prosit?

Dalším nesporným faktem je naprosto nesmyslně narostlá byrokratická dokumentace, která by měla chránit lékaře – všechny ty informované souhlasy, které formálně nahrazují efektivní rozhovor lékaře s pacientem. Smyslem pohovoru lékaře s pacientem je nejen objasnění jednotlivých postupů diagnostických a léčebných, ale v neposlední řadě získání důvěry pacienta v lékaře. Nyní je opak pravdou: lékař v důsledku zavalení dokumentací nemá čas na rozhovor s pacientem a často jen formálně nechá pacienta podepsat dokument. Tím celá dokumentace postrádá základní smysl.

Současná atmosféra ve společnosti a legislativa, zejména pak projevy vedoucích představitelů zdravotnictví ve sdělovacích prostředcích, vytvářejí ve veřejnosti dojem, že je potřeba se před lékaři chránit, hlídat si svá práva a eventuálně si stěžovat a soudit se. Všechny tyto okolnosti ve svém důsledku ještě více komplikují již tak často velmi těžké rozhodování chirurga o indikaci a rozsahu eventuálního výkonu. Ve svém důsledku má toto všechno demotivující a demobilizující účinek. Jestliže se má chirurg rozhodnout pro výkon s vyšším rizikem, sice efektivní pro pacienta, ale s možností komplikací, často v důsledku okolností od výkonu raději odstoupí. Když se k těmto tlakům přidají ještě ekonomické tlaky ze strany managementu, ztrácí práce chirurga smysl. Jak patrno, je celá řada problémů, které jaksi „nově vyvstaly“. Ne že by nebyly, ale v minulosti je řešil krajský odborník. Nutno přiznat, že do faktoru komunikace s klinickými pracovišti vstoupil ještě jeden faktor, a to ekonomika pracoviště. Klinika má v současné době vysoké náklady a dostane příkaz od vedení omezit provoz. A takový příkaz se neobchází. Při nerespektování hrozí přímé sankce!

A tak můžeme vyjmenovávat další a další problémy, které jakoby náhle vznikly.

A co na tato fakta výbor chirurgické společnosti? Jistě, jsou to fakta, která mu nejsou neznámá. Nechci být nespravedlivým kritikem výboru chirurgické společnosti, jejímž členem jsem rovněž několik let byl. Výbor chirurgické společnosti má totiž velmi nesnadný úkol: plnit zadání MZ, pojišťoven a celé řady institucí a současně řídit a obhajovat zájmy nás všech chirurgů, potažmo celého oboru. Jaké k tomu má pravomoci a mechanismy? Nutno říci, že velmi chatrné. Respekt výboru se odvíjí od respektu celé společnosti, kterou reprezentuje. Jaký respekt v této společnosti má lékař, potažmo chirurg? A jaký respekt má pacient? Ze všeho nejdůležitější jsou finance, ekonomická efektivita, ne počet uzdravených pacientů. To v této na byznys zaměřené společnosti nikoho nezajímá. Ostatně pacient není pacient (nemocný člověk) – je to klient! Kam se poděla morálka a etika – po staletí uznávané hodnoty, které zajistily vysokou prestiž profese lékaře ve společnosti?

Ale zpět k výboru chirurgické společnosti: je převážně reprezentován osobnostmi chirurgické obce, převážně profesory a přednosty klinik. Dá se říci, že autoritami v oboru i vědě. Postavit se proti nesmyslům bylo vždy, zejména v naší společnosti, nesnadné. Chce to vysokou dávku osobní odvahy, přesvědčení a charakteru. Současná společnost, díky promyšlené taktice politické garnitury, si vytvořila velmi promyšlený systém, jak se vypořádat s nepohodlnými a rebelujícími jedinci. Jednoduše přestanou být nepostradatelnými. Je snadné je zbavit existence, odvolat z funkce, propustit atd. Za těchto okolností si každý jistá „hrdinská gesta“ rozmyslí.

Jediná cesta je silné, semknuté společenství stejně smýšlejících lidí, kteří pominou malicherné problémy a potáhnou všichni jedním směrem v zájmu vyššího principu. A tím by měl být návrat k nezpochybnitelným hodnotám uznávaným lékaři po staletí. Jinými slovy: výbor bude mít takovou váhu, jakou budou mít všichni chirurgové. Nabízí se přirovnání se Svatoplukovými pruty. Staré pravdy potvrzené historií stále platí. Je asi třeba svolat valnou hromadu všech chirurgů a tam věci řešit.

Nechci propadat nihilismu. Mně samému – ač důchodci – stále leží na srdci úroveň chirurgie a hlavně budoucnost nové generace chirurgů. Je pravda, že mladí lidé se změnili, to je ostatně stálý generační problém, ale je zde obrovský duševní potenciál mladé generace, který je potřeba jen kultivovat a poskytnout adekvátní podporu. Jsou šikovní, mají zájem o chirurgii třeba i proto, že přináší nejen stresy, ale i morální doping při úspěšné práci. A ne všichni jsou zaměřeni primárně na finanční zisk. Chce to jen podat jim pomocnou ruku a naznačit cestu… Je to morální krize, která nás postihla a bez obnovení základních lidských a medicínských hodnot nelze zjednat nápravy.

Problematické body k řešení:

| Chybí koncepce zdravotní péče garantované státem

| Privátní zařízení jsou financována ze státního pojištění

| Chybí racionální odborné řízení jednotlivých odborností a garance úrovně poskytované péče (krajští odborníci)

| Přebujelá byrokratická administrativa, která nechrání a často je naprosto nesmyslná

Zdroj: