Současné trendy v terapii cévních mozkových příhod

Souhrn

Iktus je emergentní stav, vyžadující urgentní diagnostiku a hospitalizaci ve specializovaném iktovém centru. V diagnostice hrají rozhodující roli zobrazovací neuroradiologické metody, z praktického důvodu především výpočetní tomografie a ultrasonografie. Terapie iktu je vždy přísně individuální v závislosti na jeho typu a rozsahu, rychlosti zahájení terapie a celkovém stavu pacienta. Základní léčbou závažnější cévní mozkové příhody je komplexní intenzivní péče a intenzivní rehabilitace. Prioritním cílem léčby ischemického iktu je rekanalizace uzavřené cévy. Dominantní role zde náleží trombolytické terapii, v indikovaných případech jsou účinné i chirurgické nebo endovaskulární intervence. Časná prevence recidivy ischemického iktu pomocí antiagregační a antikoagulační terapie má své plné opodstatnění. V léčbě hemoragického iktu jde především o potlačení jeho progrese razantnějším snížením krevního tlaku, přímým zásahem do hemokoagulačních mechanismů nebo chirurgickou intervencí. Neuroprotektivní a antiedematózní terapie cévních mozkových příhod zatím není příliš účinná.

V současné době jsme svědky významného pokroku v terapii cévních mozkových příhod. Tento pozitivní trend byl umožněn nebývalým technickým rozvojem, který v posledních letech pronikl i do oblasti medicíny, vedl ke zdokonalení a zkvalitnění diagnostiky, a umožnil tak bezpečnější využití nových moderních léčebných postupů i v běžné klinické praxi. Přesto statistické údaje týkající se cévních mozkových příhod jsou stále velmi alarmující. Na cévní mozkové příhody umírá ročně více než pět milionů obyvatel naší planety, iktus je nejzávažnější příčinou invalidity a ve vyspělých státech je již druhou nejčastější příčinou i celkové mortality. V důsledku stárnutí populace iktů celosvětově přibývá a jejich výskyt se posunuje do stále mladších věkových kategorií. Proto je kladen velký důraz na zavádění komplexních cerebrovaskulárních programů zaměřených jednak na plné využití účinných preventivních opatření, jednak na zkvalitnění léčby akutního stadia iktu. Moderní terapie iktu vyžaduje splnění několika zásadních podmínek.

Organizace péče Základním předpokladem úspěšné léčby iktu je cílevědomá organizace zdravotní péče. Mozek je orgán energeticky nesmírně náročný, zároveň však bez jakýchkoli energetických rezerv, a tedy extrémně citlivý na hypoxii. Proto jakékoli ohrožení mozkové perfuze musíme jednoznačně pokládat za emergentní stav s nutností urgentní hospitalizace. Léčba iktu je boj s časem, čím dříve je zahájena, tím lepšího výsledku lze dosáhnout. Z tohoto pohledu je nutno zlepšit především osvětu, spolupráci nemocnic se záchrannou službou (příjem nemocného by měl být předem avizován a pacient očekáván – waiting for patient system) a též organizaci péče o pacienty s ikty v příjmové nemocnici, aby doba do zahájení léčby (door to drug,

door to needle) byla co nejkratší. Bezkonkurenčně nejlepším řešením je přijímání nemocných s cévní mozkovou příhodou na specializovaná neurologická oddělení – iktová centra, kde je poskytována multidisciplinární, vysoce kvalifikovaná péče řízená specialisty na cerebrovaskulární problematiku, a to podle předem stanoveného jednotného protokolu. Tento typ hospitalizace je však zatím spíše ojedinělý a většina nemocných je přijímána na standardní lůžka neurologických a interních oddělení. Z přijetí do specializovaného centra profitují hlavně nemocní se středně závažným a závažným iktem, a to především tehdy, je-li provázen somatickými nebo neurologickými komplikacemi vyžadujícími intenzivní péči. Rovněž provádění rizikových terapeutických výkonů, s nutností monitorace vitálních funkcí i mozkové aktivity (trombolytická terapie, antikoagulační terapie, chirurgické a endovaskulární intervence), je indikací k přijetí do iktového centra. Léčba cévních mozkových příhod ve specializovaných centrech umožňuje lepší organizaci s poskytnutím komplexní vysoce odborné péče, zajišťuje profit pro většinu nemocných, zhruba o 30 % snižuje časnou i pozdní mortalitu, invaliditu, délku hospitalizace i celkové ekonomické náklady. Proto vybudování sítě kvalitních iktových center by mělo být jednou z priorit organizace zdravotnictví. Alternativním řešením je použití telemedicíny, výhodné především ve státech s velkou územní rozlohou a řídkým osídlením, kdy je léčba cévních mozkových příhod řízena vysoce erudovanými specialisty z odborného centra na dálku.

Urgentní diagnostika

Další podmínkou moderní terapie akutního stadia iktu je přesná a včasná diagnostika cévní léze. Základní diagnostickou metodou zůstává i nadále výpočetní tomografie (CT). Nativní CT vyšetření umožňuje průkaz samotné vaskulární léze i sekundárních změn mozku, zhodnocení rizika terapie a stanovení prognózy onemocnění. Moderní CT přístroje jsou však schopny velmi dobře zobrazit i cévní řečiště ve dvoj- i trojrozměrném obraze (CT angiografie) a deficit mozkové perfuze a stupeň ischémie (perfuzní CT). Multimodální vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR), s použitím rezonanční angiografie a difuzně a perfuzně vážených obrazů, dokáže rovněž zobrazit cévní řečiště a odlišit mozkový infarkt od viabilní tkáně „penumbry“. Velký pokrok zaznamenala i ultrasonografie. Dopplerovské průtokoměry a duplexní ultrasonografie, dnes již barevná i trojrozměrná, zobrazují nejen průtok krve a morfologii cévní stěny v extra- i intrakraniální lokalizaci, ale umožňují i velmi přesné monitorování průběhu léčebného výkonu, jakým je např. trombolýza nebo endarterektomie. Stanovení IMT (tloušťka intima- medie) karotické tepny je indikátorem stupně aterosklerózy a rizika kardiovaskulárního postižení. Transkraniální dopplerometrie umožňuje posouzení cerebrovaskulární perfuzní rezervy, mikroembolizace do mozkových tepen, hodnocení cévních spasmů a stupně intrakraniální hypertenze. Kontinuální působení ultrazvuku má význam i terapeutický – signifikantně potencuje trombolýzu (sonotrombolýza); ultrazvuk může i sám o sobě destruovat trombus a rekanalizovat cévu (sonotrombotripse). Digitální subtrakční angiografie (DSA) se dnes stává nejen zobrazovací technikou, ale i součástí endovaskulární intervence. Metody nukleární neurologie – jednofotonová emisní tomografie (SPECT) nebo pozitronová emisní tomografie (PET) významné pro posouzení mozkové perfuze a metabolismu nervové tkáně, se zatím používají jen v některých výzkumných centrech. Okamžitá dostupnost kvalitní diagnostické techniky je tedy podmínkou, bez které je seriózní terapie iktu iluzorní.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 56

Zdroj: