Současné trendy v léčbě bolestí hlavy

V první řadě je třeba určit, zda se jedná o primární, či sekundární bolest hlavy. Primární bolesti hlavy, kam řadíme migrénu, tenzní bolesti hlavy, clusterovou bolest hlavy (cluster headache) a další, klasifikujeme podle klinického obrazu a podle toho, co nám pacient o bolesti sdělí. Klasifikace je pro tuto skupinu popisná, deskriptivní, protože patofyziologie jednotlivých typů primárních bolestí hlavy není ještě v celém rozsahu objasněna a výsledky pomocných zobrazovacích metod, jako je CT nebo MRI, jsou normální nebo nespecifické. Naopak skupina sekundárních bolestí hlavy je rozdělena podle příčiny bolesti, kterou je nutné zjistit, a pokud je to možné, tak ji odstranit nebo léčit. Teprve pak následuje tlumení bolesti symptomatickými léky. Do této skupiny patří například cévní onemocnění mozku, úrazy hlavy, nádory CNS, metabolicky podmíněné bolesti hlavy, bolesti hlavy z nadužívání léků, cervikogenní bolesti hlavy a mnohé další. Poslední skupinou klasifikace jsou kraniální neuralgie, u nichž je i léčba specifická, zaměřená na zvládnutí bolesti analgetiky i pomocí farmak z jiných lékových skupin.

Tenzní bolesti hlavy

Jedná se o nejčastější typ primárních bolestí hlavy. Tenzní bolest hlavy jednou v životě zažije asi 90 % populace. Má charakter tupé, tlakové, nepulsující, difuzní bolesti, jejíž intenzita není velká, a proto také postižený kvůli ní většinou nemusí přerušit běžnou denní činnost. Bolest však obtěžuje délkou svého trvání, která se může pohybovat od několika hodin až do několika dnů, i svým opakováním. Tato bolest je riziková i pro možnost vzniku nadužívání analgetik. Velmi často je tenzní bolest hlavy vyprovokována stresem, který nemusí být značný, ale většinou je déletrvající, například z neřešených problémů nebo přepracování. Tenzní bolest hlavy nemá doprovodné příznaky jako migréna a nezhoršuje se tělesnou aktivitou. Často bývá doprovázena anxietou nebo depresí.

Léčba tenzní bolesti může být i nefarmakologická - jako jsou psychoterapie, různé relaxační techniky nebo fyzikální terapie (masáže, elektroléčba). Pokud tyto postupy nepomohou, nastupuje farmakoterapie. Léčba akutní bolesti nebývá problémem, bolest většinou ustoupí po užití jednosložkových analgetik, jako jsou paracetamol, kyselina acetylsalicylová nebo nesteroidní antirevmatika (NSA). Pro krátkodobé léčení lze případně užít i kombinovaná analgetika. Většinou bývá na přechodnou dobu potřebná i profylaktická terapie - účinné je pravidelné užití Amitriptylinu (1 až 2 tablety na noc), nebo léků za skupiny SSRI (jedna tableta denně většinou dostačuje). Při léčbě tenzní bolesti hlavy se raději doporučuje neužívat kombinovaná analgetika pro nebezpečí návyku a vývoje chronické denní bolesti hlavy při jejich nadužívání. Nedoporučujeme ani opioidy. Mnoho nepomohou, existuje u nich riziko vývoje návyku a špatně se vysazují. Ze stejných důvodů nedoporučujeme ani tramadol.

Migréna

Jedná se o relativně častou primární bolest hlavy, vyskytuje se asi u 10 % populace, v dospělém věku častěji u žen. Objevuje se asi u 80 % migreniků jako migréna bez aury (prostá) a migréna s aurou postihující zbylých 20 procent. Migréna není jen bolest, je to komplexní děj, který je u některých pacientů uveden prodromální fází, u některých se objevuje aura, u všech pak fáze bolesti s doprovodnými příznaky (jako je nausea, zvracení, přecitlivělost na světlo, hluk či pachy).

Léčba migrény je možná, léčíme jak akutní záchvat bolesti s doprovodnými příznaky, tak u některých pacientů doporučujeme i léčbu profylaktickou ve snaze omezit počet záchvatů a

snížit intenzitu bolesti jednotlivého záchvatu.

Terapeutický postup

Pokud stačí tzv. nespecifická léčba, což je užití jednosložkových analgetik (ASA, paracetamol), NSA nebo kombinace těchto látek s prokinetiky (metoclopramid, domperidon), není nutné užívat léky jiné. Jestliže pomohou kombinovaná analgetika, jako je Ataralgin, Korylan a pokud je pacient neužívá často (ne více než jednou týdně), je to rovněž možné a nebezpečí vzniku návyku nehrozí. Jakmile je však několik tablet těchto léků užíváno vícekrát za týden, riziko vzniku závislosti je reálné. Některým pacientům pomůže i metamizol (Novalgin).

Pokud tyto léky nestačí, je třeba užít specifická antimigrenika - triptany. Tyto léky jsou agonisté serotoninových 5HT/1b,1d receptorů a nejen tlumí bolest, ale dokáží rovněž záchvat zastavit a omezit nepříjemné doprovodné příznaky, jako je nausea a zvracení. Triptany je třeba užít včas, dříve, než se záchvat plně rozvine, protože pak má i specifická léčba delší latenci účinku, a prodlouží se také doba, než se dostaví úleva.

Triptany jsou na trhu v ČR již delší dobu, v současnosti je k dispozici sumatritpan (Imigran, Rosemig, Cinie, Sumigra), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax), naratriptan (Naramig), frovatriptan (Fromen). Jsou ve formě tradičních i rychle rozpustných tablet, ve formě nosního spreje (Imigran, Zomig) a také autoinjektoru (Imigran). Triptany se mezi sebou liší rychlostí účinku, od tzv. rychlých triptanů s krátkým poloočasem (eletriptan, zolmitriptan, sumatriptan), které účinkují rychleji, účinek nastupuje razantně, ale také se kvůli této rychlosti u některých pacientů objevují nežádoucí účinky léčby, po tzv. pomalé triptany, s delším poločasem (naratriptan, frovatripan), které mají minimum nežádoucích účinků, ale efekt nastupuje pomaleji. Nežádoucí účinky jsou obdobné u všech léků této skupiny, vyskytují se pocity malátnosti, parestezie v oblasti krku a hlavy, pocity tepla a tlaku na prsou a přední straně krku.

Kontraindikacemi léčby triptany jsou: ICHS, ICHDK, stav po infarktu myokardu IM, stav po cévní mozkové příhodě, dekompenzovaná hypertenze, těžké onemocnění jater a ledvin, relativní kontraindikací podání je gravidita.

Akutní bolest je třeba léčit včas, aby nedošlo k rozvinutí silného dlouhotrvajícího záchvatu, užít dostatečně účinnou medikaci, aby bolest ustoupila a aby nedocházelo k návratu bolesti, a poučit pacienty o možnosti užít záchrannou medikaci v případě neúčinnosti prvního léku.

Profylaktická léčba má zajistit redukci počtu záchvatů i snížení intenzity bolesti a doprovodných příznaků. V této indikaci se užívají následující lékové skupiny:

* Antiepileptika - valproáty, topiramát

* Antidepresiva - amitriptylin, SSRI

* Beta-blokátory - propranolol, metoprolol - Vasocardin, Betaloc (100 až 200 mg/den)

* Blokátory kalciových kanálů - flunarizin (Sibelium), cinarizin (Cinarizin)

* Antagonisté serotoninu - pizotifen (Sandomigran)

Před zahájením profylaktické léčby a výběrem účinné látky je třeba se ujistit o diagnóze, zjistit případnou komorbiditu, prodiskutovat očekávání pacienta, ujistit pacienta, že to ve spolupráci s lékařem zvládne, doporučit užívání léků ve stylu „start low and go slow“, měnit terapii jen po neúspěchu nebo intoleranci léčby, sledovat možné interakce preventivního léčiva s lékem akutního záchvatu a doporučit minimalizaci užití akutní léčby.

Cluster headache

Jedna se o specifický, nepříliš častý typ primární bolesti hlavy, která je charakterizována záchvaty velmi silné, šlehavé bolesti, jež jsou nakupeny vždy přísně jednostranně kolem jednoho oka. Tyto záchvaty jsou doprovázeny slzením, zčervenáním spojivky, kongescí nosní sliznice a výtokem z nosní dírky na postižené straně. Častěji jsou postiženi muži. Záchvaty se objevují rovněž v jednom období v roce, většinou časně na jaře a na podzim, v takzvaném období periody, kdy se vyskytují denně, většinou v noci. Jedná se jednu z nejsilnějších bolestí hlavy, kdy pacienti nevydrží ani sedět nebo ležet. Po potvrzení diagnózy nasazujeme ihned léčbu. Akutní bolest ustoupí po užití triptanů ve formě tablet nebo nosního spreje, efektivní bývá i dihydergotamin jako injekce či nosní sprej. Zvláštním typem léčby je inhalace kyslíku, kdy si pacient nasadí nosní brýle a alespoň po dobu 15 minut inhaluje kyslík. Někdy uleví i lokálně podaná anestetika (vatový tampon do nosní dírky).

Opioidy ani tramadol nepomohou. V období periody však bolest ustoupí jen přechodně a další den se objevuje opět se stejnou intenzitou. Proto je nezbytně nutné nasadit i preventivní léčbu. Zde je možné užít valproáty nebo kortikoidy (methylprednisolon 60 až 80 mg nárazově, pak postupně dle efektu dávku redukovat).

Kraniální neuralgie

Nejznámější a nejčastější jednotkou z této skupiny je neuralgie trigeminu. Jedná se o šlehavou, ostrou bolest, propagující se nejčastěji v oblasti 2. a 3. větve trigeminu. Bývá vyvolána pohyby při mluvení, žvýkání, při hygieně, někdy se objevuje i bez tohoto vyvolávajícího momentu. Pacient se v období akutní bolesti není schopen ani najíst, ani mluvit, ani spát. Léčba akutní bolesti je nutná. Užíváme různá analgetika (metamizol, kombinovaná analgetika, nesteroidní antirevmatika, tramadol, opioidy), někdy je dokonce nutná parenterální aplikace. Tato léčba však často není dostačující a je nutné kombinovat ji s dalšími lékovými skupinami, určenými k léčbě neuropatické bolesti. Používá se karbamazepin (500 až 1 500 mg), gabapentin (300 až 2 400 mg) či pregabalin (50 až 150 mg). V situacích medikamentózně neovlivnitelných, kdy bolesti přecházejí do chronicity, je možné užít radiochirurgii (gama nůž) či neurochirurgické postupy (lýza ganglion Gasseri transkutánně, mikrovaskulární dekomprese u neurovaskulárního konfliktu a další).

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 32/2007, strana C3

Zdroj: