Současné poznatky o očkování proti pneumokokům a aktuální epidemiologická situace
Komplexní pohled na problematiku očkování proti pneumokokům by měl obsahovat minimálně dva základní informační pilíře: sledování parametrů očkovacích programů (kdy a jaké programy plošné imunizace v dětském věku a imunizace seniorů byly zavedeny a v jakých schématech) a spolehlivou epidemiologickou surveillance onemocnění způsobených pneumokoky, včetně invazivních pneumokokových onemocnění. Na první z pilířů se na nedávno skončených IX. hradeckých vakcinologických dnech zaměřil prof. MUD r. Jiří Beran, CSc., ředitel Centra očkování a cestovní medicíny při Poliklinice II v Hradci Králové. Novinky v epidemiologické surveillance invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) zde představila MUD r. Jana Kozáková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy (NRL) Státního zdravotního ústavu v Praze.
Očkovací látky proti pneumokokům jsou známy již více než půl století, k jejich masivnímu rozšíření ale došlo až s příchodem prvních konjugovaných variant. Vývoj v této oblasti probíhá velmi dynamicky, a to především ve vyspělých zemích. „Ve Spojených státech se začalo plošně očkovat konjugovanou očkovací látkou kolem roku 2000, o sedm let později zahájila Světová zdravotnická organizace (WHO) globální podporu této vakcinace. V roce 2009 WHO doporučovala očkování pomocí 7valentní a 10valentní konjugované vakcíny, v loňském roce již byly – jako standardy dobré protekce proti pneumokokům, především u pediatrické populace – doporučovány 10valentní a 13valentní očkovací látky. V tuto chvíli je očkovací program proti pneumokokům zaveden v téměř polovině zemí sdružených ve WHO, každé 3. dítě na světě má v současnosti možnost dostat očkovací látku,“ vypočítává na úvod J. Beran.
Důležitost správného časování jednotlivých dávek
V Evropě je dnes možné zhruba stejným dílem očkovat proti pneumokokům ve dvou základních schématech – 13 zemí používá schéma 2 + 1, dalších 12 států schéma 3 + 1, v Polsku a Bulharsku bylo ponecháno rozhodnutí o použití konkrétního schématu v rukách lékařů. „Poprvé se začalo očkovat ve Španělsku v roce 2001, Česká republika patřila k jedněm z posledních zemí EU, které vakcinační program proti pneumokokům zavedly do běžné klinické praxe. Většina států v EU a Evropském hospodářském prostoru (EHP) deklaruje, že očkují každou dávku s rozestupem dvou měsíců. U nás je v praxi používáno spíše schéma s rozestupem jednoho měsíce mezi dávkami. V této souvislosti bych ale chtěl upozornit na důležitost správného časování jednotlivých dávek vakcíny, například aplikace po dvou měsících přináší určitě žádanější a lepší imunitní odpověď než podávání po jednom měsíci,“ upozorňuje J. Beran.
Cykličnost výskytu agens
V současnosti WHO doporučuje takové očkovací látky, které by měly pokrývat 3/4 všech vyskytujících se sérotypů (s maximem ve Španělsku a s minimem v Německu a Francii). Podle dat, která v letošním roce publikovalo Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC), vykazuje výskyt pneumokoků určitou cykličnost, a to nejen v rámci jednoho roku, ale i několika let. Poukázáno bylo na 12mesíční klouzavé průměry – každý měsíc je v EU a EHP hlášeno přibližně 1 000 případů IPO a například v roce 2009 došlo k mírnému nárůstu jejich výskytu. „Výskyt IPO v rámci jednoho sledovaného roku v zásadě kopíruje výskyt akutních respiračních infekcí. Je to tím, že valnou většinu případů IPO tvoří pneumokokové pneumonie, které jsou známy tím, že nasedají až do 60 dnů po proběhlé ‚chřipkové infekci‘ dýchacích cest. Nejméně často se tak děje v srpnu, nejčastěji v prosinci a dokonce ani o Vánocích nedochází k poklesu výskytu IPO,“ vysvětluje J. Beran a dodává, že k razantnímu navýšení počtu hlášených případů IPO (paradoxně navzdory zavedení plošné imunizace) v roce 2010 došlo díky tomu, že statistické údaje začala nově poskytovat Francie (+ cca 5 000 případů/rok) a k významnému, asi sedminásobnému vzestupu počtu hlášení došlo v Dánsku.
Jak redukovat počty IPO
Údaje o specifické nemocnosti na IPO říkají, že nejvyšší podíl nemocných vykazuje kohorta mužů‑seniorů starších 65 let. V kohortě jedinců starších 75 let je poměr ženy vs. muži asi 2 : 1. V EU a EHP jsou hlavními klinickými formami IPO pneumonie se sepsí (tvoří až polovinu všech případů), dále sepse a meningitidy. „Musíme si uvědomit, že asi 42 % všech případů IPO přichází po 65. roce věku, zatímco ve skupině 25letých jsou to pouhá 2 %. Čtyři nejčastější sérotypy v EU a EHP jsou 1, 3, 7F a 19A, které jsou obsaženy v doporučených očkovacích látkách. Jakmile začalo například Německo očkovat 13valentní očkovací látkou, došlo k výraznému snížení výskytu právě těchto sérotypů,“ uvádí J. Beran a pokračuje dalším příkladem z klinické praxe.
Osm dětských nemocnic ve Spojených státech bylo sledováno v letech 1994–2011, během roku zde přijímali k hospitalizacím asi 100 tisíc dětí. Po zavedení 7valentní očkovací látky proti pneumokokům došlo k poklesu IPO asi o polovinu (z cca 400 případů/rok asi na 200), implementace 13valentní vakcíny následně redukovala oněch 200 případů přibližně na polovinu. „Alarmující však je, že každý rok ve sledovaných nemocnicích přibylo hospitalizovaných dětských pacientů asi o 3 %. I když postupně vymýtíme jedno onemocnění, objeví se bohužel jiné. Ve zmiňované studii mělo při ovlivnění výskytu IPO největší význam zavedení pneumokokové vakcinace u dětí do 2 let. Částečný efekt byl také potvrzen ve věkové skupině 2–5 let, děti starší 5 let očkováním téměř nebyly ovlivněny. Zavedení vícevalentních vakcín vedlo rovněž k tomu, že v klinickém spektru byl téměř o 50 % potlačen výskyt pneumonií – v klinických počtech to znamená přibližně 30% redukci, což platí jak pro seniory, tak pro děti,“ hodnotí J. Beran s tím, že pediatrická vakcinace proti pneumokokům je již globálně zavedená a je jednoznačně úspěšná. Senioři jsou však oproti dětské populaci až o 50 % více ohroženi. Jejich očkování je zatím ve fázi plánování, Česká vakcinologická společnost ČLS JEP již má vypracován vlastní plán pro vakcinaci této populační skupiny, k jeho implementaci je však ještě třeba nalézt další finanční zdroje. Pokud tedy skutečně budeme chtít vyhodnotit stav IPO v populaci, musíme si počkat ještě několik let, než budou zavedeny vakcinační programy pro seniory.
Zdroj: Medical Tribune