Současné možnosti léčby hemoroidů

Úvod

Hemoroidy jsou považovány za typické civilizační onemocnění. Slovo hemoroid pochází z řečtiny a označuje tok krve či krvácení (řecky haima = krev, rheo = téci). Jde vlastně o varikózně rozšířený plexus haemorrhoidalis internus (vnitřní hemoroidy) a plexus haemorrhoidalis externus (zevní hemoroidy). Uvádí se, že postiženo je až 60 % populace. Incidence onemocnění je 8 %, prevalence je 10 %. Postiženo je více žen než mužů (4 : 1). U žen může onemocnění gradovat v těhotenství. Často jsou však hemoroidy asymptomatické, takže se jejich výskyt nedá přesněji určit. Téměř vždy se jedná o postižení vnitřních hemoroidů, někdy v kombinaci se zevními. Samostatné postižení zevních hemoroidů je vzácné.

Za hlavní patogenetický faktor je považován zvýšený intraluminální krevní tlak v distální části rekta, příčiny jsou však multifaktoriální. Chirurgové se zabývají léčbou hemoroidů celá tisíciletí, první dochovaná písemná zmínka o hemoroidech byla nalezena v Ebersově a Beattyho staroegyptském papyru z doby kolem 1 700 let před n. l. Prvním autorem popisujícím chirurgickou léčbu hemoroidů byl Hippokrates (460-377 před n. l.). V současné době existuje řada metod od vysloveně ambulantních technik přes metody jednodenní chirurgie k metodám vyžadujícím několikadenní hospitalizaci. "Zlatý standard" v léčbě tohoto onemocnění však stále nelze jednoznačně definovat.

Symptomatické hemoroidy jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy pacienta u lékaře. Často však před touto návštěvou pacient absolvuje "samoléčbu", čímž může dojít k opominutí takových stavů, jako jsou absces, fistulace, fisura, condylomata acuminata či nejzávažnější karcinom konečníku. Lidově jsou hemoroidy také nazývány "zlatou žilou". Typické spontánní krvácení bylo takto považováno za léčebný proces mnoha onemocnění a tento lidový název je používán od 16. století.

Etiopatogeneze

Doposud není úplně objasněna, ale je patrná určitá souvislost s obtížnou defekací. Dieta bohatá na tuky, nízký příjem vlákniny i tekutin vede k zácpě a akcentaci těchto obtíží. Mezi patogenetické faktory patří dědičná dispozice, sedavé zaměstnání, gravidita, zácpa, nádory malé pánve, hyperplazie arteriovenózních anastomóz v oblasti plexus haemorrhoidalis superior (Stelzner) či ztížený venózní odtok z tohoto plexu spojený s hypertonem vnitřního svěrače. Lze tak vyčlenit dvě základní teorie vzniku tohoto onemocnění.

Mechanická teorie ("sliding anal canal") je považována za významnější. Jejím základem je sledování souboru více než 4 000 pacientů během čtyřleté etapy Gassem a Adamsem a obrací pozornost spíše k mikroskopickým změnám. Tato teorie předpokládá postupnou degeneraci tkání fixující hemoroidální pleteně. Pleteně tak již nejsou fixovány vazivovými strukturami, rozšiřují se a při zvyšování tlaku v rektální ampule dochází k mukóznímu reponibilnímu prolapsu, při dalším porušení vazivových struktur však může tento stav gradovat v trvalý prolaps. Tato teorie vysvětluje věk jako predispozici ke vzniku hemoroidů.

Hemodynamická teorie je výrazem arterializace cévních pletení v submukóze. Porucha drenáže vnitřních pletení, které se rovněž nazývají corpus cavernosum recti,1-3 je spojena s poruchou relaxace vnitřního svěrače. Stáza v těchto pleteních vede k poklesu saturace krve kyslíkem a zvýšení koncentrace oxidu uhličitého. To vede k postižení cévní stěny, uvolnění faktoru aktivujícího destičky (PAF) a vzniku trombózy uzlu. Následná aktivace mediátorů zánětu vyvolává lokální reakci (otok, zarudnutí, bolestivost, nekróza, krvácení).

V roce 1975 popsali Thomson, Alexander-Williams a Crapp koncept vaskulárního análního polštáře - tkáň navzájem spojující arteriovenózní pleteň, svalovou a vazivovou tkáň.

Anatomie a klasifikace

Vnitřní hemoroidy

Jde o varikózně rozšířený plexus haemorrhoidalis internus nad mukokutánní hranicí (linea dentata). Zvětšené uzly jsou nejčastěji na č. 3, 7, 11 v litotomické poloze, což odpovídá terminálnímu větvení arteria rectalis superior. Dle pokročilosti onemocnění mohou však být i cirkulárně. Podstatné však je, že sliznice nad těmito uzly je necitlivá, čehož se využívá při naložení ligatur.

Pacienti s vnitřními hemoroidy jsou klasifikováni dle závažnosti přítomného prolapsu. Tato klasifikace je rozdělena do čtyř stadií (tab. 1).

První stadium - hemoroidy respektují původní anatomickou polohu a objevuje se občasné drobné krvácení.

Druhé stadium - je charakterizováno přechodným prolapsem při počátku defekace a spontánně se redukujícím po ukončení defekace. Pacient zde pozoruje krev na papíře či v toaletě bez zaregistrování prolapsu.

Třetí stadium je již charakterizováno fixovaným prolapsem hemoroidů vně anu. Tyto jsou velmi častým zdrojem krvácení i anémie. Toto stadium je reponibilní prstem.

Čtvrté stadium představuje již fixovaný hemoroidální prolaps nereponibilní. Ani gangréna nebývá výjimkou, naštěstí je však relativně vzácnější.

Zevní hemoroidy

Varikózně změněný plexus haemorrhoidalis externus ležící pod linea dentata je pokryt kůží v pars analis recti. Léze nemají segmentové uspořádání jako vnitřní hemoroidy, nejsou výrazem terminálního větvení a. rectalis superior, naopak jejich drenáž směřuje do dolního rektálního svazku s následnou drenáží do v. cava inferior.

Symptomatologie a diagnostika

Anamnesticky je typický údaj o přítomnosti krve ve stolici. Jde o příměs různého množství jasně červené krve, v pokročilejším stavu onemocnění i se známkami anémie. Dalšími příznaky jsou tlak v konečníku a bolestivost při stolici.

Klinické vyšetření může být provedeno v jedné ze tří poloh - 1) poloha na levém boku (Simsova), 2) poloha na všech čtyřech končetinách (genupektorální), 3) gynekologická (litotomická) poloha.

Aspekce - zjistíme jen změny III. a IV. stadia v podobě prolabovaných, někdy i inkarcerovaných a zánětlivě změněných hemoroidů, fisurací či perianální dermatitidy.

Indagace - při I. a II. stadiu negativní nález. Jen při zánětlivém postižení lze vyhmatat uzly nad linea dentata v predilekčních lokalizacích.

Někdy je indagace pro bolest a hypertonus sfinkteru prakticky nemožná.

Anoskopie - velmi důležité instrumentální vyšetření, které by se nemělo vynechat. Jen anoskopicky je možné detekovat hemoroidy I. a II. stadia.

Rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie jsou nezbytné k vyloučení synchronní patologie při anamnestickém údaji o enteroragii. Ke zlepšení komfortu je možné provedení těchto vyšetření v analgosedaci či v anestezii. Především je však nutné mít na zřeteli preventivní program screeningu kolorektálního karcinomu u rizikových skupin či pacientů nad 50 let věku.4

Léčba

Je třeba si uvědomit, že hemoroidy mají svou fyziologickou úlohu v udržování kontinence a jejich eliminace není vlastním cílem léčby.

Podstatou terapie je především eliminace nepříjemných příznaků, se kterými je toto onemocnění spojeno - což je nejčastěji krvácení. Velká většina (90 až 95 %) případů hemoroidálního onemocnění může být vyřešena kombinací farmakoterapie a lokálního zákroku.5 Rozdíly mezi jednotlivými lokálními instrumentálními zákroky jsou minimální (Barronova ligace, infračervená koagulace, skleroterapie). Barronova ligace je však z těchto lokálních metod nejúčinnější při redukci mukózního prolapsu.

Základem léčby jsou režimová a dietní opatření - péče o pravidelnou stolici (dostatečný příjem tekutin, dostatek vlákniny). Z medikamentózní léčby je potřeba na prvním místě uvést venotonika Detralex (flavonoidní mikronizovaná frakce obsahující diosmin a hesperidin), Ginkor Fort (ginkgo bilobae extractum, troxerutinum, heptaminoli hydrochloridum), Cyclo 3 Fort (rusci extractum siccum, hesperidini methylchalconum, acidum ascorbicum). Zavedení léčby venotoniky je jak indikováno při akutních stavech (trombóza), tak v případě komplexní péče při chronickém onemocnění.

Klasická léčba spočívá v aplikaci mastí, krémů, čípků na postižené místo. Doporučují se koupele v hypermanganu, lépe v odvaru z dubové kůry. Většina těchto přípravků je volně dostupná v lékárnách, a proto lidé, kteří mají velké zábrany navštívit lékaře, spoléhají spíše na samoléčbu.

Antihemoroika v podobě mastí, čípků a krémů

Dubová kůra

Dubová kůra se nejčastěji používá v podobě vlažné sedací koupele. Vhodná je především v počátečních stadiích hemoroidů vzhledem k adstringentnímu účinku. Odvar se připravuje přelitím 100 g dubové kůry 1,5 litrem vařící vody a nechá se asi 25 minut vyluhovat. Poté se scedí a používá ke koupeli.

Oblíbená a osvědčená je také dubová kůra v podobě gelu. Jedná se o fytofarmakum - adstringens. S bílkovinami vytváří přítomné třísloviny, nerozpustné sloučeniny zachycující mikroorganismy a zabraňující možnosti další infekce. Vyšší koncentrace způsobují srážení bílkovin, čímž dochází k utvoření koloidních útvarů a k mírné kompresi spodních vrstev tkání. Přímým vlivem na mikroorganismy působí antisepticky. Při krvácení z jemných kapilár sráží krev a má mírný hemostatický účinek. Během těhotenství a laktace lze prostředek používat bez omezení.

Faktu

Faktu se vyrábí ve formě masti či čípků. Podílí se na potlačení krvácení, snižuje svědění i pálení. Dále by měl tento přípravek zabraňovat vzniku zánětu a podporovat regeneraci. Faktu se používá k léčbě vnitřních hemoroidů, především těch, které jsou postiženy zánětem nebo krvácením. Hlavní léčivá látka, policresulen, je vysokomolekulární kyselina schopná koagulovat bílkoviny. Policresulen koaguluje a vypuzuje nekrotickou tkáň, ale nepůsobí na zdravou tkáň v okolí rány. Dále jako lokální hemostyptikum koaguluje krevní bílkoviny a vyvolává kontrakci drobných kapilár. Díky tomu dochází k velmi rychlé zástavě krvácení, současně však indukuje reaktivní hyperémii, která podporuje léčebné procesy v postižené oblasti a její reepitelizaci. Kromě toho chrání svým baktericidním účinkem před sekundárním osídlením rány patogenními mikroorganismy. Adstringentní účinek policresulenu tlumí mokvání.

Cinchocain zase ruší reverzibilně a v lokálním měřítku vzrušivost a vodivost senzitivních nervů, díky tomu působí proti bolesti a svědění. Nejsou k dispozici studie, které by sledovaly riziko použití u těhotných žen. V těhotenství a v období kojení by měl být přípravek podáván pouze v případě nezbytnosti a s ohledem na možná rizika pro matku i dítě.

Dobexil H

Dobexil H je přípravek běžně používaný v léčbě hemoroidů. Je k dostání v podobě masti i čípků. Dobesilan vápenatý, který je v léku obsažen, upravuje porušenou funkci stěn hemoroidálních žil, tlumí jejich zvýšenou propustnost, zvyšuje jejich odolnost a snižuje tvorbu otoků. Další účinná látka, lidocain, místně znecitlivuje, a proto snižuje svědění i bolest, které hemoroidy provázejí.

Procto-Glyvenol

Jde o lék, který se vyrábí v podobě krému i čípků. Používá se na léčbu vnitřních i vnějších hemoroidů. Obsahuje dvě složky. Tribenosid snižuje permeabilitu kapilár a zlepšuje tonus cév. Má také protizánětlivé účinky, blokuje působení mediátorů zánětu a snižuje bolest. Lidocain hydrochlorid je lokální anestetikum, které pomáhá při svědění, štípání a bolesti způsobené hemoroidy. Tento přípravek by se neměl používat v prvním trimestru těhotenství, může se však používat při zachování dávkování od čtvrtého měsíce těhotenství či při kojení.

Preparation H

I tento lék užívaný v terapii hemoroidů se vyrábí jako čípky nebo mast. Obsahuje vitaminy A a D v podobě tuku ze žraločích jater. Právě tyto vitaminy jsou totiž nezbytné pro obnovu epitelu na poškozeném místě. Na hojení ran má podíl i výtažek ze živých kvasinek. Vitamin A zvyšuje odolnost kůže a sliznic proti infekci, ve spojení s vitaminem D urychluje epitelizaci. Extraktu z živých kvasinek se připisuje stimulační vliv na dýchání buněk, a tím i na hojení ran. Přípravek také pomáhá zmenšovat otoky zanícených tkání. Díky svému obsahu slouží i jako lubrikans k usnadnění bolestivé defekace.

Přípravek s uspokojivými výsledky používá velké množství těhotných žen po mnoho let beze známek nežádoucích nebo škodlivých účinků na zdraví plodu. Farmakokinetické studie provedené za účelem vyhodnocení rektální resorpce vitaminu A z čípků prokázaly, že vitamin A není z rekta resorbován.

Mastu S

Tyto čípky nebo mast s bufexamacem na hemoroidy působí na kůži protizánětlivě a stejně jako ostatní přípravky obsahující lidocain, působí jako lokální anestetikum, a zmírňují tak bolest i svědění. Kromě toho je v přípravku obsažen ještě oxid titaničitý, který má vysušující účinky, a tím podporuje hojení ran. Klinické zkušenosti s podáváním těchto přípravků těhotným a kojícím ženám nejsou k dispozici, proto je u těchto pacientek nutno zvážit potenciální rizika léčby oproti předpokládaným přínosům.

Spofax

Čípky na hemoroidy Spofax obsahují směs látek zastavujících krvácení a omezujících bolest, zduření, pálení nebo svědění. Vápenatá sůl oxidované celulózy povzbuzuje proceskrevního srážení při krvácení, a tím se krvácení zastavuje.
Bismutová sůl má adstringentní účinek, staví krvácení, působí antisepticky. Cinchocain místně znecitlivuje sliznice a kůži, a tím snižuje svědění a bolest. Na postižená místa příznivě působí i mastný charakter čípkového základu. Přípravek se používá ve všech stadiích onemocnění hemoroidy.

Rectogesic

Působení trinitrátu glycerolu je zprostředkováno uvolněním oxidu dusnatého. Po aplikaci masti do konečníku se uvolňuje vnitřní řitní svěrač, což vede ke snížení tlaku v análním kanále i ampule rekta, zlepšuje se anodermální prokrvení. Přípravek je určen ke zmírnění bolesti, spektrum účinků je do jisté míry podobné lokální aplikaci botulotoxinu.

Venotonika

Detralex, Ginkor Fort, Cyclo 3 Fort se vyrábějí v podobě tobolek nebo potahovaných tablet a jsou základem léčby akutního i chronického onemocnění. Mají ochranný účinek na cévy a zvyšují jejich odolnost. Zvyšují žilní tonus, zrychlují průtok krve, snižují propustnost kapilár. Omezují tvorbu otoků a mají protizánětlivý účinek. Těmito mechanismy dochází ke snížení místních zánětlivých mediátorů navozujících bolest (histamin, bradykinin, serotonin), lysosomálních enzymů a volných radikálů, schopných navozovat zánětlivé procesy a degradaci kolagenních struktur.

Metody chemické destrukce

Sklerotizace

Sklerotizace je velmi stará metoda již z konce 19. století (1871) při níž se původně využívalo roztoku fenolu a mandlového oleje, v poslední době se používá roztok Aethoxysklerolu. Cílem je fibrotizace hemoroidálních uzlů, která vzniká po submukózní aplikaci roztoku. Indikována byla při krvácení u hemoroidů I., popř. II. stadia. Metoda má nízké procento komplikací, nekoriguje však prolabující tkáň. V dnešní době se od ní spíše upouští.

Metody fyzikální destrukce

Kryoterapie a laserová terapie

Obě metody jsou založeny na nekrotizaci tkání s následnou fibrotizací. Laserová metoda není rozšířena zejména pro finanční náročnost.

Infračervená koagulace

Provedení této metody je velmi rychlé (1 až 3 sekundy) a zasahuje do hloubky asi 3 mm. Působí na sliznici a podslizniční tkáň. Výsledky jsou lepší než u skleroterapie. Problematické je využití této metody u prolabujících hemoroidů.

Radiofrekvenční termoterapie

Principem této metody je lokální termické poškození patologické tkáně, k němuž dochází mezi dvěma bipolárními elektrodami. Výsledkem je narušení endotelové výstelky žilní stěny s následným narušením žilního toku. Využívá se teplot 60-80 °C, což je výrazně nižší hodnota než při využití laseru (600-700 °C).

Fixační metody

Indikovány jsou pro hemoroidy I., II. a částečně i III. stadia s vyvoláním jizvení k fixaci tkáně. Rovněž je možné využití metody v pokročilém stavu onemocnění u starších a rizikovějších pacientů.6

Barronova ligace

Jako první krok v léčbě hemoroidů je všeobecně akceptována tato "kanadská" metoda, rozšířená však do celého světa. Indikována je u hemoroidů II. a III. stadia, při správné aplikaci na vnitřní hemoroidy je nebolestivá, s minimálními komplikacemi. Metoda spočívá v naložení gumového kroužku kolem vnitřního hemoroidálního uzlu.7
Výhodou je ambulantní zákrok, eliminace mukózního prolapsu, nevýhodou je možnost recidivy (30 %).

Operační metody

Chirurgická léčba hemoroidů se indikuje při neúspěchu konzervativní léčby. Z velkého množství jednotlivých operačních metod je možné vyčlenit nejčastější - opichovou ligaturu, otevřenou hemoroidektomii dle Milligana-Morgana, zavřenou hemoroidektomii dle Fergusona či Parkse a dále nověji staplerovou hemoroidopexi dle Longa a dopplerem navigovanou arteriální ligaci či využití technologie Liga Sure. Při operaci preferujeme polohu zavírajícího se nože (obr. 1).

Operační metody většinou již řeší prolabující hemoroidy, smyslem tohoto způsobu léčby je:

1. redukce obstrukce při evakuaci stolice,
2. redukce nadbytečné mukózy a tkáně hemoroidů,
3. fixace prolabující tkáně jizvou - redukce mukózního prolapsu.

Výsledky tohoto způsobu léčby jsou příznivější, zejména co se týče recidiv onemocnění,6 je však nutno uvést i možné komplikace léčby (tab. 2).8

Opichová ligatura

Tato metoda je známa již z dob antických (Hippokrates). Při samostatném hemoroidálním uzlu lze provést podvaz krčku a snesení zbytku nůžkami.

Operace dle Milligana-Morgana

Jde o excizi jednotlivých hemoroidů s podvazem jejich cévní stopky. Podstatným je zachování kožních a slizničních můstků k prevenci vzniku striktur - tzv. "otevřená" hemoroidektomie (obr. 2).

Submukózní hemoroidektomie dle Parkse

Metoda spočívá v diferenci ve tvaru incize - incize kůže v oblasti anální cirkumference asi 1 cm a kolmo k ní směrem do análního kanálu až ke stopce hemoroidů. Po excizi hemoroidu a ligaci stopky se provede rekonstrukce sliznice vstřebatelným stehem.

Operace dle Fergusona

Byla popsána v roce 1959 a je vedoucí operační metodou ve Spojených státech amerických až doposud. Princip je stejný jako u operace dle Milligana-Morgana, je však provedena rekonstrukce sliznice za účelem zmírnění pooperačního krvácení (obr. 3).

Staplerová hemoroidopexe

V roce 1998 uvedl poprvé Antonio Longo užití staplerové techniky v léčbě hemoroidů III. a IV. stadia. Výhodou je minimální bolestivost, nízká morbidita, rychlá rekonvalescence - v korelaci s jinými miniinvazivními metodami.9 Díky těmto přednostem se metoda velmi rychle rozšířila do celého světa. V zemích Evropské unie dosahuje využití této metody asi 36 % z celkového počtu operovaných pro hemoroidy (v ČR jen 10 %). Principem je transsekce terminálních větví a. rectalis superior s resekcí asi 2 cm sliznice a podslizniční vrstvy. Redukuje se tak vlastně prolaps pomocí cirkulárního stapleru 31 mm s označením PPH (procedure for prolapsed hemorrhoids) (obr. 4, 5 a 6).

Liga Sure

Jde o přesnou a "inteligentní" koagulaci špičkou nástroje, zaměřenou na patologickou tkáň, která se rovněž protne nožíkem s intuitivní ergonomií.10 Dle dostupných studií zde probíhá velmi rychle reepitelizace tkáně (95 % za čtyři týdny).

Harmonický skalpel

Na rozdíl od klasické elektrokoagulace, která transformuje vysokofrekvenční energii na teplo, harmonický skalpel konvertuje elektrickou energii na mechanickou s využitím piezoelektrických krystalů s axiálními vibracemi 55 000 Hz. Hemostázy je tak dosahováno při teplotách 50-100 °C. K výhodám této metody patří nižší pooperační bolestivost ve srovnání s klasickými operačními metodami, zkrácení doby operace i hospitalizace a nižší krevní ztráty.

DG-HAL - RAR

DG-HAL (Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation) - RAR (recto anal repair) je nová metoda využívající výhod miniinvazivní chirurgie. Poprvé o této metodě referoval Morianga v roce 1995. K tomuto účelu byl vyvinut anoskop s ultrazvukovou sondou. Umožňuje detekci arteriálního přítoku hemoroidálního uzlu ve výši 2 cm nad linea dentata s následnou ligací. Touto metodou bylo detekováno i větší množství drobných tepen, které při běžné operaci nejsou patrny. Tato exaktnost podvazu koreluje i s nižším množstvím recidiv (při využití u hemoroidů II. a III. stadia).11

Při využití pokračujícího stehu lze touto fixací řešit i trvalý prolaps (RAR) (obr. 7, 8).

Shrnutí různých způsobů léčby ukazuje tab. 3.

Závěr

Léčba hemoroidů se vyvíjí od nepaměti a koreluje s porozuměním anatomii a etiologii onemocnění vůbec. Optimální léčebná metoda neboli "zlatý standard" není jednoznačně definována přes hodnocení řady metaanalýz randomizovaných studií. Klasická operační technika je však provázena vetší bolestivostí. Radikálnější operační techniky díky akceptaci možností "miniinvazivity" umožňují jednodenní operační výkony s velmi krátkou rekonvalescencí, především díky snížení pooperační bolesti. Jako podstatný se však jeví dlouhodobý účinek léčby, který ještě musí být zhodnocen.

Literatura

1. Hass PA , Fox TA, Hass GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984,27:442-450.
2. Stelzner F. Rektum und Anus. In: Vosschulte K, Kummerle F, Peiper HJ, Weller S. Lehrbuch der Chirurgie. Stuttgart-New York: Thieme 1982, s. 1261.
3. Stelzner F. The corpus cavernosum recti. Dis Colon Rectum 1964;7:398-399.
4. Kianička B, Dítě P, Suškevič I. Endoskopická diagnostika a léčba biliárních komplikací po laparoskopické cholecystectomii. Vnitř Lék 2007,53:1182-1189.
5. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Haemorrhoidal disease: a comprehensive review. J Am Col Surg 2007;204:102-116.
6. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963;105:563-569.
7. Altomare DF, Roveran A, Pecorella G, et al. The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery. Tech Coloproctol 2006;10:181-186.
8. Madoff RD, Fleshman JW. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-1473.
9. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolaps with circular suturing device: a new procedure. In: Proceedings of 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy, June 3-6, 1998.
10. Duben J, Hnátek I, Dudešek B, et al. První výsledky studie bipolární RFITT vyšších stadií hemoroidální nemoci. Rozhl Chir 2008;87:576-579.
11. Vlček P, Korbička J, Diviš P, et al. Co nového v léčbě hemoroidů. Med Prax 2010;7:9-13.

Zdroj: Medicína po promoci